Mirizzi综合征可以用微创(腹腔镜)手术吗?01
2024年05月27日 【健康号】 赵刚     阅读 69

Mirizzi综合征在1948年由阿根廷医生Mirizzi首次提出,原意是胆囊管或胆囊颈部嵌顿结石或合并炎症反应而引起的肝总管狭窄,进而致胆管系梗阻性黄疸而表现出来的一系列症候群。目前MRCP,ERCP是准确率最高的诊断方法。传统的治疗方法是外科手术,并在胆囊底部开口,除去结石。如果观察到瘘,则进行部分胆囊切除术。若瘘较大占胆总管直径2/3以上,且胆管炎症较重,则选择胆囊或胆管空肠吻合术。随着ERCP取石技术的发展,内镜治疗包括胆道引流和取石也是另外一种选择。许多外科医生声称腹腔镜胆囊切除术在Mirizzi综合征中是禁忌的,因为Calot三角形中存在炎症组织和粘连。如果尝试解割,可能会导致胆管不必要的伤害。然而,也有外科医生认为不解剖胆囊三角的Mirizzi综合征是安全的,这从侧面证实了腹腔镜手术虽然技术上有挑战性但不是绝对的禁忌。同时很多外科医生已经将腹腔镜下胆囊部分切除术应用于Mirizzi综合征的临床治疗。
Mirizzi综合征发生和变化的病理生理过程,包括胆管受压,胆结石侵蚀胆囊壁、胆管甚至肠管。胆结石嵌塞会使急性胆囊炎反复发作,使胆囊最初膨胀,壁厚而发炎。最终胆囊会收缩萎缩,收缩后有较厚的纤维壁。在某些情况下,胆囊壁会与嵌顿的胆石紧密粘连。胆囊管的反复炎症发作最终会导致胆总管炎症,加上胆囊管结石对胆总管的外压迫,导致典型的梗阻性黄疸,这个晚期过程可能是急性或慢性的。
胆囊瘘的发生有两个机制。第一个机制指出,嵌顿性胆囊结石及其继发性炎症过程将导致胆囊管完全闭塞,嵌顿性胆结石将压迫胆囊管壁形成压力性溃疡,最终侵蚀胆囊壁和胆管壁,形成胆囊胆管瘘。第二个机制指出:胆囊漏斗部嵌顿性结石使胆囊管逐渐扩张,导致胆囊管变短、收缩和纤维化。甚至将胆囊与相邻胆管融合。如果炎症过程持续下去形成慢性炎症过程,胆结石就会导致胆囊壁形成压力性溃疡和坏死,侵蚀胆管并产生胆囊胆痿。在某些隋况下,胆结石也会以同样的机制形成胆囊肠瘘。
在Mirizzi综合征具有一些畸形解剖的特征,首先,萎缩的胆囊有厚壁或薄壁,在胆囊管或胆囊壶腹有嵌塞性胆结石,偶尔结石牢固的附着于胆囊壁。其次,胆囊管闭塞也比较常见。第三,胆囊管过长且汇入胆总管位置过低为Mirizzi综合征的危险因素。第四,另一种被认为易患Mirizzi综合征的解剖变异与正常的短胆囊管有关。第五,胆总管梗阻通常为胆囊结石或炎症组织直接压迫胆总管或炎症波及胆总管使胆管壁水肿增厚所致。第六,远端胆管口径正常未被炎症波及,近端胆管扩张,管壁增厚。第七,胆囊和胆管之间直接相通。最后,胆囊与胃、十二指肠、结肠或其他腹腔脏器之间的异常相通。
临床症状:
Mirizzi综合征经常以急腹症的形式出现,有些也以慢性症状出现。然后慢行症状才是更常见的表现形式。临床上最常见的症状为梗阻性黄疸(60%-100%),并伴有右上腹疼痛(50%-100%),发热。然而这些症状也经常出现在急性胆囊炎、急性胆管炎等疾病中,故无法通过上述症状准确鉴别Mirizzi综合征。
鉴别诊断:
  Mirizzi综合征除了与单纯胆囊结石,胆总管结石,慢行萎缩性胆囊炎等良性疾病鉴别外,还要与胆囊癌鉴别,据报道,在术前诊断为Mirizzi综合征的患者中,有6%到28%的人实际上患有胆囊癌。胆囊癌一直与不同程度的Mirizzi综合征相关,发病率在5.3%到28%之间。胆囊癌主要见于Mirizzi综合征II或更高的患者。此外,据报道,Mirizzi综合征和胆肠瘘(MirizziVa型)患者与胆囊癌相关。Mirizzi综合征和胆囊癌在其病因上有相同的危险因素:长期的胆石症合并瘀滞。除了胆囊癌患者的年龄比仅有Mirizzi综合征的患者大10岁以外,没有任何临床特征可以区分Mirizzi综合征和胆囊癌。肿瘤标志物CAl9-9的测定有助于区分Mirizzi综合征和胆囊癌,尽管CAl99在伴有梗阻性黄疸的良性疾病(包括Mirizzi综合征)中呈中度增高,但在胆囊癌患者中更高。所以在一些Mirizzi综合征患者中如果发现CAl99显著增高,并且疑似Mirizzi综合征的患者必须接受广泛的术前CT和磁共振胆管造影检查以排除胆囊癌。40%-60%的胆囊癌患者的CT表现为胆囊充盈,局部肝脏受累,以及肝脏前表面局灶性突出。在手术过程中,必须对所有Mirizzi综合征患者进行冰冻切片活检,以明确排除胆囊癌。如果诊断为可切除的胆囊癌,则必须行根治性胆囊切除加肝楔形切除和淋巴结清扫。胆囊癌的诊断必须在术前或术中排除,而且必须进行适当的手术,因为二期手术比一期根治性手术的预后更差。
本文选自:宋东阳等,腹腔镜技术在Mirizzi综合征中的可行性研究。
原文链接地址:腹腔镜技术在Mirizzi综合征中的可行性研究(wanfangdata.com.cn)

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