原创 脑放疗后出现放射性脑坏有什么办法?
2021年09月27日 【健康号】 黄德波     阅读 8874

放射性坏死的症状取决于损伤部位的位置和及其功能。常见症状包括头痛、疲劳、恶心、身体不稳、四肢无力、麻木、言语障碍和癫痫发作等。

@放射性坏死的症状取决于损伤部位的位置和及其功能。常见症状包括头痛、疲劳、恶心、身体不稳、四肢无力、麻木、言语障碍和癫痫发作等。

@当单次接受12Gy照射的脑体积大于8.5cm3时,脑坏死的风险大于10%。

单靠增强脑MRI很难区分肿瘤生长和脑坏死。如果误诊为肿瘤进展,再次SRS或全脑放疗可能导致更大面积的症状性坏死。

@MRI 上放射性坏死的特征包括:(I)病变发生在远离原发肿瘤部位的地方;(Ii)出现多个病变;(Iii)病变发生在脑室周围区域,因为该区域易发生缺血,位于小动脉末端;(Iv)病变发生在脑白质萎缩区;(V)病变发生在对侧半球。这些特征对于原发性脑肿瘤是有用的,但对于转移性疾病就作用不大。

如果出现如下征象则高度可疑放射性坏死:(I)强化病变发生在先前无强化的肿瘤床上;(Ii)放射性白质脑病区域内有病变发展;(Iii)病变大小对肿块的影响相对较小;(Iv)病变周边强化并伴有中心性坏死,则可怀疑放射性坏死。(V)坏死区有结节状强化,有时被描述为“瑞士奶酪”强化;(Vi)有相关的含铁血黄素和钙化;(Vii)胼胝体受累和(Viii)邻近脑室周围间隙扩张。

@皮质类固醇在脑坏死治疗中的应用
对于在MRI上有放射学改变且有坏死症状的患者,在病变愈合或症状消失之前,主要的治疗方法是皮质类固醇。为了避免皮质类固醇的长期影响,应尽可能降低剂量以减轻水肿。不幸的是,即使是小剂量,并不是所有的患者都能耐受皮质类固醇的不良影响,包括焦虑、失眠、攻击性行为、抑郁、胃肠道刺激、食欲增加以及手、脚和面部肿胀。

@贝伐单抗治疗SRS相关脑坏死

有证据表明,VEGF在放射性脑坏死时表达上调,使其成为一个有吸引力的治疗靶点。贝伐单抗是一种人源化的针对血管内皮生长因子(VEGF)的单克隆抗体,是一种抗血管生成疗法,在最初症状治疗中对皮质类固醇反应差的症状性放射性脑坏死患者中证据最充分。用贝伐单抗药理作用为阻断VEGF恢复血脑屏障功能,显著减轻脑水肿和占位效应,并随之改善神经症状。

@贝伐单抗最佳的理想剂量和治疗持续时间仍然无一致意见。最常见的剂量是每两周10毫克/公斤或每三周7.5毫克/公斤。根据既往研究,应用4周期贝伐单抗,然后每隔6至8周进行一次MRI监测。放射性坏死复发时,可短期重复应用。

@到目前为止,贝伐单抗是治疗放射性脑坏死的最佳疗法,应该考虑用于保守治疗无效的有症状的患者。贝伐单抗可缓解症状、减少类固醇需求和明显的影像学缓解,并可避免手术。由于潜在的毒副作用包括高血压、蛋白尿、伤口延迟愈合以及血管事件,如颅内出血和静脉血栓栓塞症,在开始治疗之前应谨慎选择合适患者。贝伐单抗的禁忌症包括脑出血患者和出血风险高的脑转移瘤患者,如黑色素瘤。

@SRS相关脑坏死的外科治疗

放射性脑坏死常表现为肿块状病变,需要手术切除。当皮质类固醇和抗血管生成策略不能满意控制时,必须考虑手术切除。这种病变的神经外科手术入路与原发性肿瘤没有什么不同。其目标是切除坏死的肿瘤和引发水肿的脑组织。标准的神经导航和显微外科技术被用来切除坏死肿瘤和脑组织的强化区域。需注意由于贝伐单抗增加了手术伤口裂开的风险,应手术推迟到最后一次给药4-6周后。

@高压氧治疗放射性脑坏死

高压氧治疗已被证明可以增强缺氧或坏死组织中的血管生成,减少纤维化,向周围组织输送更多的氧气。每天治疗的持续时间通常不到120分钟,疗程一般是20个疗程。然而,根据患者的反应,疗程可能会重复。

高压氧的副作用通常较轻且可逆。严重威胁生命的副作用很少见。在接受治疗的患者中,包括癫痫在内的严重中枢神经系统症状的发生率为1-2%,有症状的可逆性气压伤的发生率为15-20%,肺部症状的发生率为15-20%,可逆性近视的发生率为20%。近视是最常见的副作用,因为晶状体的氧毒性,虽然是可逆的,但可以持续几周到几个月。总而言之,在恶性肿瘤患者中使用高压氧是治疗皮质类固醇难治性放射性脑坏死的一种选择,特别是在手术不能切除病变的情况下。

SRS脑坏死治疗建议指南

 @皮质类固醇、手术、贝伐单抗和高压氧都可能是治疗症状性放射性脑坏死的较好选择。所选择的方案应该为患者提供毒性和侵袭性最小的解决方案。治疗指南建议如下:

(I)每隔2至3个月,接受SRS治疗脑转移的病人应接受核磁共振扫描,以评估疾病对放射治疗的反应,并排除新发转移瘤。所有的脑MRI扫描都应平扫加强化,并包括灌注/弥散。

(Ii)如果MRI扫描显示可能是坏死性病变,并且患者没有症状,建议单纯观察,每隔2-3个月重复扫描一次。

(Iii)如果核磁共振扫描显示可能是放射性脑坏死,病人有症状,则可给予低剂量的皮质类固醇(即地塞米松),以控制神经系统症状。如果皮质类固醇是耐受的,它们可以继续使用,直到病变愈合。如果不能耐受皮质类固醇,且水肿引起的神经症状持续存在,则应考虑其他治疗干预措施。

(Iv)对皮质类固醇药物无效或不耐受的患者。复习既往的放射病程、新的神经症状出现的时间和MRI扫描的变化。可行光谱检查或脑PET CT检查。如果两组影像都不明确,且病变是可评估的,可以提供手术切除来切除肿块。如果切除肿块患者手术风险较大,可尝试活检。活检的目的是区分放射性坏死和活动性肿瘤,以便进行合理的治疗。

(V)如果病人不能接受手术或病变没有引起明显的肿块效应,可以给予贝伐单抗或高压氧治疗。如果一种疗法无效,可以尝试另一种疗法。幸运的是,有症状的放射性脑坏死少见,并且存在很多治疗选择。事实上,已证明上述讨论的所有方法对SRS引起的脑坏死都是有效的。

 

后注:文献报道还有一些方法可用于治疗放射性脑坏死,如:药物方面还可选择己酮可可碱、鼠神经生长因子等,非药物方面如激光间质热疗(属微创侵袭性手段)。

 

参考资料:

The management of brain necrosis as a result of SRS treatment for intra-cranial tumors

Uresh Patel, Ankush Patel, Charles Cobb, Tara Benkers, Sandra Vermeulen

doi: 10.3978/j.issn.2218-676X.2014.07.05


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黄德波
副主任医师/副教授
泰安市肿瘤防治院
放疗四科,全科
食管癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、头颈部肿瘤、脑肿瘤等常见肿瘤的放射治疗及综合治疗
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