疼痛的外科治疗

一、三叉神经痛

【定义】三叉神经痛是一种在三叉神经分布区出现反复发作的阵发性剧痛。国内统计，本病发生率约为182/10万人，多于中年后起病，男性多于女性（国外报道相反），疼痛大多位于单侧，以右侧多见，疼痛发作分布以三叉神经Ⅱ、Ⅲ支分布区最常见，双侧痛仅占1?4%～4?2%。临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性两种。北京协和医院神经外科许志勤

1?原发性三叉神经痛指病因未完全明了的三叉神经痛，通常无神经系统阳性体征。其原因可能有：某些病变侵犯了三叉神经后根或半月节，如病毒感染，岩骨嵴抬高压迫三叉神经后根，圆孔或卵圆孔狭窄挤压三叉神经，供血动脉硬化导致半月神经节和后根的退行性变及颈内动脉压迫神经等；丘脑或脑干中某些部位存在器质性或功能性病变；小脑脑桥角三叉神经根脑桥入口处受到异常位置的血管压迫等。

2?继发性三叉神经痛一般指可发现与疼痛发作有关的器质性病变，如桥小脑角肿瘤，颅底蛛网膜炎、颅中窝肿瘤、颅底转移癌、颅骨肿瘤、畸形、多发性硬化、三叉神经根炎等，继发性三叉神经痛常表现有神经系统阳性体征。此外某种传入神经阻滞性疾病也可引起三叉神经分布区的疼痛，如带状疱疹后疼痛，三叉神经根切断后的麻木性疼痛等。

【诊断依据】

 1?原发性三叉神经痛

（1）三叉神经分布区发作性疼痛。疼痛发作前常无先兆，为骤然闪电样发作，性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样，历时1～2分钟后骤然停止，二次发作间期完全无痛，发作期过后自然间隙期可达数月至数年。随着病程延长，发作频率增加，疼痛程度加重，自然间隙期缩短甚至终日发作。疼痛发作时患者疼痛剧烈，有的突然木呆而不敢多动，常以手掌紧按面部或用力揉搓。多为单侧，右侧居多，双侧者极少见。半数以上患者可有疼痛“触发点”或“扳机点”，常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊粘膜等处，对轻触极为敏感，可引起疼痛发作。此外，面部的机械性刺激如谈话、进食、洗脸、刷牙或风吹等也可引起发作。发作时患者尚可出现流泪、流涎、面部抽动等伴随症状。

（2）患侧面部皮肤表现为粗糙、增厚，眉毛脱落或稀少，神经系统检查多无阳性体征，少数久病后患者疼痛区呈现感觉减退。

（3）影像学检查（头颅CT、MRI等）没有引起三叉神经痛相关的器质性病变。

2?继发性三叉神经痛：

（1）三叉神经分布区的疼痛，可为持续性，也可为发作性，钝痛或剧痛性质。

（2）有与原发疾病有关的局部体征和神经系统体征。

（3）影像学上有原发疾病的异常征象。

【鉴别诊断】

1?原发性三叉神经痛需与以下疾病相鉴别：

（1）舌咽神经痛：疼痛性质与三叉神经痛相同，易与三叉神经第Ⅲ支痛相混。舌咽神经痛部位在一侧舌根、软腭、扁桃体和咽部，少数表现为耳部疼痛，但多位于耳深部或耳后。如对咽部进行表面麻醉，疼痛消失即可确诊。此外部分舌咽神经痛也可伴发三叉神经痛，需正确辨认。

（2）中间神经痛：表现为一侧外耳道，乳突部灼痛，局部常有带状疱疹，此外还可见到周围性面瘫，味觉及听力下降。本病疼痛发作持续时间较长，重者可向面部、舌外缘、咽部及颈部放射。

（3）蝶腭神经痛：疼痛发作时鼻粘膜充血、阻塞、流泪，疼痛限于颜面部下部，可向颈、肩、上肢放射。作蝶腭神经节麻醉即可止痛。

（4）丛集性疼痛：本病亦表现为一侧面部疼痛，主要位于眼、颞部，该病发作时间长，可伴有颜面部潮红、结膜充血、流泪、局部多汗及脉缓等，而且，颞浅动脉波动明显。用抗组胺药物有效。

此外原发性三叉神经痛还需与牙痛以及青光眼、偏头痛、颞颌关节炎、三叉神经炎等面部疼痛鉴别。

2?继发性三叉神经痛需鉴别的原发疾病

（1）桥小脑角肿瘤：以听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤多见。这些肿瘤早期可能仅表现为三叉神经痛，随着肿瘤增大，可出现Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等脑神经受损的表现。对于三叉神经痛伴有以上脑神经损害的患者，应高度怀疑桥小脑角肿瘤，及时行CT或MRI检查有助于确诊。

（2）脑蛛网膜炎：颅底局限性蛛网膜炎可侵犯三叉神经引起面部疼痛，多为持续性钝痛，伴有疼痛部位感觉障碍。

（3）颅底恶性肿瘤：多见口腔癌及鼻咽癌，常伴有鼻出血、鼻塞。偶见颅底转移癌或肉瘤等。面部疼痛范围广，常超过三叉神经分布区，疼痛为持续性，并可见广泛的脑神经损害表现。

（4）三叉神经半月节区肿瘤：可见于神经节细胞瘤、脊索瘤等。三叉神经感觉及运动障碍明显。X线检查可有颅底骨质破坏。

（5）多发性硬化：1％的多发性硬化患者可出现三叉神经痛。对于双侧三叉神经痛患者应警惕多发性硬化的可能。

（6）带状疱疹后神经痛：好发于三叉神经第Ⅰ支区域，呈持续性灼痛，可在疱疹消退后数日、数月乃至数年后发生，疼痛区皮肤可有白斑，感觉障碍。应详细询问病史，作出明确诊断，否则，如误诊为原发性三叉神经痛，用显微血管减压术治疗则无效。

（7）神经损伤，手术后三叉神经痛：半月节破坏术及三叉神经根切断术后，12％～15％可发生麻木性疼痛，三叉神经脊髓束切断术后发生率更高，疼痛区感觉障碍，疼痛转为持续性。

【治疗原则】

1?三叉神经痛的保守治疗以药物治疗为主。

对于初发的原发性三叉神经痛首选药物治疗：主要药物有卡马西平，0?1g，每日2次开始，无效时增加药量及服用次数，但每日不能超过1?2g，有效后应将药量减少至最低有效剂量，有条件时可根据血药浓度调整剂量。其他药物有苯妥英钠，氨甲甲酚甘油醚，氨甲氯苯甘油醚等。

2?药物治疗无效或服药后副作用过重而无法继续服药者，可考虑手术治疗。

手术治疗原则是选择有效率高，合并症少，复发率低，手术侵袭性小的手术。三叉神经显微血管减压术是原发性三叉神经痛的首选治疗方法，如治疗无效或复发时，可采用后根切断术、半月节甘油注射及射频毁损术，对于年老体弱，全身其他系统性疾病不适合于开颅手术及拒绝开颅手术者，可选用封闭术、射频毁损术。对于口腔癌、鼻咽癌等引起的面部疼痛，可采用半月节毁损术、三叉神经脊髓束破坏术、脑深部电刺激术等。疱疹后三叉神经痛由于不仅有神经根炎，病毒感染同时波及三叉神经脊髓束及脊束核，在感觉束内发展至脱髓鞘病变，形成新的突触，产生剧痛。所以对一般的开颅术、封闭术、三叉神经分支抽出及射频毁损术无效，应选用三叉神经脊髓束的破坏性手术及脑深部电刺激术来治疗。神经根切断术后（包括毁损术后）的麻木性疼痛，手术选择与疱疹后神经痛大致相同。

二、癌痛

【定义】 因身体各部位的癌肿压迫或侵犯神经、神经干、骨膜及骨的神经束而导致相应部位的顽固性疼痛，称为癌痛。对于每一个癌痛患者都应仔细地进行生理及心理方面的评估，大致了解其生存期，认真进行体格检查，对疼痛性质做出明确诊断，选择最适宜的手术方法来治疗。

【治疗原则】目前应用较广泛的癌痛止痛手术有：

1?破坏性手术

（1）脊髓后根（感觉根）切断术：适用于疼痛较局限的病例。手术应包括疼痛水平上下各二个神经根方可保证止痛效果。后根切断术后各种感觉均消失，对肢体运动功能及膀胱排尿功能有影响。术前应行椎旁阻滞，以判断该部位感觉根切断后能否达到预期止痛效果。

（2）脊髓后根进入区切开术：采用显微外科技术在后根进入区的外侧区制造一处破坏性损伤。这种手术方式至少能够部分地保留后根进入区中的抑制性纤维（即到达后角的丘系纤维和走行于后外侧束外侧部的胶状质脊髓固有的联络纤维），并能够防止触觉和本体觉的完全丧失和避免神经传入阻滞现象。

（3）脊髓前外侧束（背丘束）切断术：是目前止痛效果最肯定的一种。但在高颈段不宜行双侧脊丘束切断术，以免引起术后呼吸功能障碍。如确有必要时，可行一侧高颈段，对侧下颈段或上胸段脊丘束切断术，一侧T2段对侧T4的联合手术可用于下半身双侧止痛。目前使用更广泛的是经皮穿刺脊丘束射频毁损术，有前侧入法、后入法和前入法。适于体衰的病人，操作简便，安全性大，并发症少。如疼痛部位位于肩或颈部，可在延髓或中脑将脊丘束切断，以达止痛效果。手术主要并发症有呼吸功能抑制、排尿困难、同侧肢体无力、术后感觉异常等。

（4）脊髓联合切开术：颈至腰的各脊髓节段均可采用此术式。由于止痛效果不能持久，对于生存期较长的患者，不宜行此术式。这种术式亦可分为机械切割法及射频毁损法。

（5）颈髓后联合毁损术：采用立体定向或开放射频毁损，止痛效果不持久。

（6）丘脑破坏术：应用立体定向术毁损丘脑中央中核?束旁核复合体，可缓解定位不清的癌性疼痛，手术需双侧进行。

（7）扣带束切断术：用立体定向术，射频电凝破坏，手术应行双侧。

2?刺激性手术

（1）经皮硬脊膜外脊髓脊索刺激术：手术需在X线透视下穿刺。

（2）丘脑刺激术：采用立体定向术，植入深部刺激电极刺激中脑被盖外侧、丘脑内侧后下部、室周灰质及丘脑腹后外侧核等部位，可治疗顽固性癌痛。

（3）尾核头部刺激术：通过立体定向术将深部刺激电极植入尾核头部。

3?中枢神经系统内注射吗啡类止痛药物

（1）椎管内注射吗啡类药物：经皮将特制的导管插入硬脊膜外腔，并与埋藏在皮下的药物储存器连接，间隙性或持续注入止痛药物，适用于吗啡类药物敏感者。

（2）皮下埋藏Ommaya储药囊将导管连接至鞘内或脑室内注射吗啡类药物：每天向Ommaya囊内注射1～4mg吗啡，药物缓慢透过Ommaya囊向鞘内或脑室内释放，止痛效果可持续10～14小时。

三、偏头痛

【定义】偏头痛是一种周期性发作的头痛，多在青春期起病。偏头痛的原因可能为头颅血管的变化及神经递质的改变。偏头痛发作时，颅内动脉收缩，相应的供血区出现缺血症状，继之颅外动脉主要是头皮动脉扩张而发生剧烈头痛。偏头痛发作时血中5?羟色胺含量明显下降，其含量下降时导致颅外动脉扩张。

【诊断依据】

1?临床表现为周期性发作一侧前额、颞、眼眶部位的跳痛或胀痛，可有先兆症状，如眼前闪光、黑等。疼痛时可伴有面色苍白、畏光、畏声、恶心、呕吐等。偏头痛患者可有家族史。

2?神经系统检查无阳性体征。

3?神经电生理检查（脑电图、诱发电位等）和脑血流检查（TCD等）正常或轻度异常改变。

4?头颅影像学检查（头颅CT或MRI）无阳性发现。

【治疗原则】

1?首选药物治疗主要药物有麦角胺制剂、镇痛剂、氟灭酸等。预防性用药可用抗5?羟色胺制剂、β受体阻滞剂、血管张力稳定剂、抗抑郁剂、乙酰水杨酸、钙通道阻滞剂、前列腺素拮抗剂以及丙戊酸钠等。

2?药物治疗无效者可考虑手术治疗。手术方式有患侧颞浅动脉主干及颞、额分支一段切除，同时切除耳颞神经；根据疼痛部位分别在枕大神经点、耳颞神经点及眶上神经点切开探查，切断该处可能存在的异常血管，切除局部可能存在的瘢痕或肿物，解除局部神经的压迫等。

四、灼性神经痛

【定义】灼性神经痛是指周围神经干部分性损伤后引起的疼痛综合征。常见于战时，以正中神经和坐骨神经部分性损伤时发生率较高。神经遭受损伤后，在神经支配区出现营养性改变，敏感性极高，很轻微的刺激、情绪激动、声光影响等都能诱发灼性神经痛发作。发病机制不明确，多认为与周围神经中的交感纤维损伤，致神经传导产生短路，病理性冲动反馈至丘脑与大脑皮质感觉区，引起剧烈的发作性疼痛。灼性神经痛于伤后短时间即可出现，有时在伤后数日出现。

【诊断依据】在周围神经损伤的基础上，出现受损神经分布区的烧灼样疼痛，有时扩展到该侧整个肢体。每次发作持续数分钟或稍长时间，有间歇期。疼痛发作时还有情绪激动、不安、出汗多、瞳孔扩大等交感神经兴奋的表现。

【治疗原则】

1?首先应用药物治疗，主要药物有冬眠灵、苯妥英钠、卡马西平，以及其他镇痛药物。

2?药物治疗效果不佳，可试用交感神经封闭术。上肢痛，作星状神经节封闭；下肢痛作腰交感神经封闭。如有效而不能持久，可采用胸交感神经或腰交感神经切除。同时，应对周围神经损伤作适当的处理，如神经瘤、周围神经粘连的切除与分解。

3?脊髓电刺激术。术前需行测试试验，对敏感者可行永久电极植入。

五、幻肢痛

【定义】幻肢痛是截肢痛的一种，病人因创伤，虽已截肢，但仍出现该侧肢体发作性剧痛，因此，称之为幻肢痛。截肢痛中另一种呈残肢痛，是因末端神经痛以致该残端十分敏感所致。幻肢痛则不一定存在残端神经痛。病人不仅感觉幻肢痛，同时，仍感到已截去的肢体存在。疼痛性质如闪电刺激样，非常剧烈。精神不安时发作更加频繁。发病机制不明。

【治疗原则】此症一般给予镇静药物后，有自然缓解之趋势。如有截肢末端神经痛，可予切除。交感神经封闭有效者可重复采用。脊髓电刺激术也可试用，如无效，可考虑行脊髓后根进入区切开术。

六、雷诺综合征

【定义】雷诺综合征是肢端小动脉痉挛引起的一组局部缺血性症状与征象，多因寒冷诱发。多发生于青年妇女，并以两手指为主，两脚很少累及。发病原因不完全明了，有认为系自身免疫性疾病的范畴，以及血管运动调节所致。由于动脉痉挛，导致指端缺血与缺氧，所以发作时，常有其特殊的过程与表现。指端先是发白，继之发冷、麻木、发绀、疼痛，随之潮红，尔后症状缓解。发作持续数分钟至数小时不等。根据此症见于妇女以及特殊的疼痛与指端变色的特点，易于诊断。硬皮病、红斑狼疮等有时也出现类似的指端缺血发作。

【治疗原则】治疗此症应对肢体保温、减少寒冷刺激加重发作。酌用血管扩张药物。可以试用交感神经封闭术，必要时作交感神经切除术。也可采用脊髓电刺激术。尚需针对症状采用免疫抑制剂等治疗方法。

七、红斑肢痛病

【定义】红斑肢痛病是一种发作性肢端小动脉扩张引起的肢端疼痛性疾病。肢端受热为起病诱因，但有时并无明确诱因。病因不明确。可能与自主神经中枢紊乱，血管运动调节异常有关。

【诊断依据】

1?多发生于下肢，常见于青年人。上肢发作者较少。

2?发作时，两足及小腿部发胀、发热、红晕，伴以剧烈的烧灼痛与跳痛，数分钟至数小时后缓解。抬高肢体，手足置于冷处，疼痛能够减轻。

3?一般均无感觉与运动障碍。

根据本病是发作性及发作的特点，临床诊断易于确定。

【治疗原则】治疗可用促血管收缩药物，如麦角制剂。药物治疗效果不佳可试用交感神经封闭术，必要时采用交感神经切除术。也可采用脊髓电刺激术。

八、血栓闭塞性脉管炎

【定义】血栓闭塞性脉管炎是肢体中、小动脉和静脉的慢性炎症，血栓形成，使血管腔逐渐狭小、闭塞所致的肢体缺血性疾病。多见于中青年，男性多见，而且多数是吸烟者。病因不明确。下肢疼痛较上肢为多，尚有累及腹腔血管者。

【诊断依据】

1?症状常为肢体远端发凉，麻木与肌肉疼痛，尤以步行之后为重。日久，血管病变加重，出现间隙性跛行。肢体缺血性改变始于两侧足趾。肢端发凉发绀、发生营养性变，并常破溃形成慢性溃疡。双足逐渐萎缩。久之发生双足坏疽，皮肤颜色变暗、变黑，而坏疽之上部皮肤紫红。坏疽常由远端向近端扩展。腹腔动脉受累者，常出现腹痛发作。

2?查体可见双足背动脉搏动减弱或完全消失，抬高下肢，肢端颜色即刻变白，显示缺血征。

3?多普勒超声检查或肢体动脉造影可发现局部动脉闭塞征象。

【治疗原则】

1?绝对戒烟。

2?应用血管扩张剂。

3?手术治疗可采用交感神经封闭术，还可采用交感神经切除术、大网膜移植术、脊髓电刺激术等。

九、难治性心绞痛

【定义和诊断】难治性心绞痛是一种常见疾病，据估计至少2/3的患者其疼痛难以获得充分缓解。在欧洲，其发病人数达3万～5万，意味着有许多患者因不能获得疼痛的缓解而遭受巨大痛苦。这些患者也给社会增加了负担。难治性心绞痛的定义、诊断标准及鉴别诊断参考内科有关书籍。

【治疗原则】对于难治性心绞痛，可以采用脊髓电刺激术使之缓解。其确切机制目前尚不清楚。有研究证明脊髓电刺激术除了可以缓解心脏性疼痛外，还能改善冠状动脉缺血情况，改善心脏乳酸代谢，使心电图回复，并能使运动实验出现心绞痛的时间延长。用于脊髓电刺激的多极电极中心常置于T1和T1周围，在C2水平刺激也可获得很好的疗效。进行脊髓电刺激手术后，患者心绞痛发作的频率显著降低，疼痛程度也显著降低，对速效硝酸盐的需求也显著降低，而生活质量改善。