弱视是引起儿童视力及双眼视功能受损的首要因素之一。全球发病率介于1%-5%。我国弱视儿童保有量估计上千万。单眼斜视，屈光参差，高度屈光不正以及形觉剥夺（如先天性白内障等）引起单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行以上，视力较低眼为弱视。作为一种发育性疾病，弱视治疗重在尽早干预。弱视治疗具有关键期（通常12岁之前），尽管现代研究证明17岁之前的青少年儿童对弱视治疗仍有可能有效，但是对弱视治疗疗效最显著的年龄段是在7岁之前。儿童弱视若未能有效治疗，可导致患儿视力及双眼视功能永久性损害，使得今后步入社会后择业和工作技能受到影响。因此，一旦确诊为弱视后，家长需要引起足够重视，不能掉以轻心，以免错失良机。

（一）矫正屈光不正

明显的屈光参差（指双眼度数相差比较大，一般在150度以上）以及近视，远视或散光是导致弱视的主要原因。因此，矫正屈光不正是弱视治疗的最重要手段。对于屈光参差，双眼远视相差超过150度，散光超过200度，近视超过300度都是发展成为弱视的危险因素。而对于屈光不正，大于400度的远视，250度的散光和600度以上的近视就需要矫正。

1.1框架镜/接触镜

框架镜作为儿童弱视治疗中矫正屈光不正最普遍的治疗方式，安全有效。但是对于较高球镜度数、散光以及屈光参差患者，成像质量、放大率以及镜片重量的影响，使得患者配戴的舒适度以及清晰度均受到影响，依从性下降。此时接触镜（RGP）可以作为一种补充选择，可以获得更高的视觉治疗，也可避免高度屈光参差引起的不适。但是这一方法也需要儿童较高的依从性和家长的配合，使用不当可能导致局部损伤和感染。

1.2角膜屈光手术

激光手术的飞速发展使得用激光对角膜进行切削来矫正屈光不正变得越来越安全。儿童屈光不正可以用PRK，飞秒LASIK以及全飞秒手术等来矫正，已有的研究证明了角膜屈光手术治疗的有效性。尽管术后副作用的报道非常少，但是屈光回退问题是困扰临床医生的一大问题，多数患儿术后仍可能需要配戴眼镜来矫正残余的屈光不正。因此，这一治疗方案并不完善，还需要进一步深入的研究。

1.3晶体植入或透明晶体置换手术

晶体植入包括前房和后房人工晶体植入术，可矫正的近视范围最高到2300度，远视到3000度。对于大于1500度近视或者合并浅前房不适合施行晶体植入术患儿，可以采用透明晶体置换术。这类手术均存在潜在的手术并发症，比如角膜内皮细胞的损伤，眼压升高，视网膜脱离的风险均显著增高，因此这类手术并未在临床普遍使用，只是用于个别特殊病例。

（二）遮盖&压抑疗法

对于单眼弱视患儿，遮盖或压抑（压抑膜或药物）较好眼是弱视治疗仅次于屈光矫正后最重要也是最经典的治疗方法。这一方法之所以经典，是被大量临床研究以及实践证实行之有效，并在临床广泛采用。优点是操作起来非常简单，缺点在于两者均可能会引起遮盖性弱视，干扰双眼视功能。对于遮盖还会因为外观引起歧视，导致心理疾患，更重要的是依从性差（通常小于20%），不能坚持或者放弃遮盖，导致治疗失败。

（三）药物治疗

弱视的药物治疗包括左旋多巴以及胞磷胆碱。1990年最早由Gottlob等报道了左旋多巴治疗成人弱视的效果。关于两者的临床疗效，目前尚存在争议，缺乏大样本多中心随机对照研究来支持。作为遮盖治疗的辅助手段，药物治疗并没有发现有严重的副作用，但是其在停药后可能出现的视力回退需要进一步研究。

（四）双眼同视训练

最近的研究认为弱视是由于主动抑制造成，该主动抑制会导致原来正常的双眼视系统受损，因此弱视实际上更应该是双眼的问题。传统遮盖治疗干扰了双眼视功能，患儿的依从性也低，而且随着年龄增长，依从性不升反降。 正是在这一背景下，双眼同视训练成为弱视治疗中的热点，受到广泛关注。双眼同视训练方法普遍采用双眼分视治疗，无需遮盖，即通过使用轻微不同的图像分别刺激双眼，并减弱非弱视眼接收图像的对比度来促进双眼图像的融合来进行视觉训练。只有当双眼图像都得到感知时，患者才有可能完成目标任务（见图1）。美国PEDIG组（儿童眼病研究组） Holmes 等人通过对比双眼治疗疗法与传统遮盖疗法（2h/天），发现对于年龄小于7岁且之前从未接受过除了佩戴眼镜以外的其他治疗方法的患者，在经过16周的试验之后，弱视眼的视敏度提升了2.5 ± 1.5 行(平均值 ± 标准差)，和遮盖治疗提升的2.8 ± 0.8行十分相近。最新的PEDIG多中心临床随机试验显示，7~12岁弱视儿童分别使用屈光矫正或屈光矫正联合双眼的Dig Rush（冲刺） Ipad游戏训练进行治疗，两组在8周时的视力改变相似并没有表现出明显的差异，研究者认为可能与观察时间短，入组患者年龄偏大以及现有双眼视训练的依从性仍旧有待提高有关。早期双眼视觉训练由于采用游戏等交互训练的方式，虽然增加了一定的趣味性，但由于游戏种类单一没有可选择性，情节简单，对患儿有一定认知能力的要求，完成治疗的依从性依旧较低（25%~58%）。训练过程中，由于不能跟踪患儿双眼注视点，无法对好眼中心视力接受的图像进行持续的模糊。以上均可能导致旧的双眼同视训练方案并没有体现出比传统治疗更具优势。

图1 经典双眼分视治疗示意图。左图中非弱视眼呈现对比度较低的刺激，弱视眼呈现对比度高的视觉刺激；如右图所示，当双眼刺激信息叠加时，形成一个完整的视觉刺激。随着训练后弱视眼视力的提高，可以调整对比度，使双眼之间刺激重新平衡（引自Ding and Levi. Proc Nat Acad Sci USA 2011）

针对上述问题，新的CureSight双眼同视视觉训练系统应运而生（图2）。该系统首次引入眼球追踪技术，可对黄斑中心凹区域接受的图像进行精确的持续模糊化，并且可以实时反馈跟踪训练过程。患儿仅需观看依据个人兴趣以及年龄定制的高清视频（电影，动画等）进行双眼视觉训练，无需交互。早期进行为期12周的训练（每周3次，每次90分钟）结果显示，弱视眼视力从治疗前的平均0.25提高到12周时的0.6，立体视从治疗前平均217″提高到12周时的84″（图3）。所有接受治疗的患儿（n=12）均有很高的依从性。这一新的治疗系统在提升患儿视力的同时，改善了双眼立体视，展现了良好的应用前景。

图2 带有眼球追踪的Curesight双眼同视视觉训练系统

图3 12名弱视儿童在接受为期12周的训练后视力（左图）和立体视（右图）均显著提高（视力和立体视数值越小代表越好）

总之，弱视治疗在遵循早期筛查，早期诊断和早期干预的原则下，多数孩子能获得痊愈。传统的经典治疗方法行之有效，这也导致临床上弱视的治疗长久以来没有大的更新和进展。但是，治疗中的依从性问题，一直是广大医务人员在弱视诊疗中面临的最大挑战。经典弱视治疗中对双眼视功能康复的忽略，也逐渐引起临床医师的重视。新的CureSight双眼同视训练系统无论在依从性，还是双眼视功能康复上均体现了良好的前期临床结果，为现代弱视治疗开启了一扇新的大门。

主要参考文献：

1、Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, et al. JAMA Ophthalmol, 2016;134:1391–400.

2、Kraus CL, Culican SM. Br J Ophthalmol 2018;102:1492–1496.

3、Holmes JM, Manny RE, Lazar EL, et al. Ophthalmology,2018,1-11.

4、Kraus CL, Culican SM. Br J Ophthalmol 2018;102:1611–1614.

（作者：刘睿，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，如转载请标明出处）

附记：我们将在暑期招募15名单眼弱视儿童（4~12岁）在院进行免费的《CureSight双眼同视训练治疗儿童弱视》的临床研究，本研究已获得复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审核批准。如有感兴趣家长可以联系作者本人咨询，并关注后续的招募公告。