广东省中医院二沙岛医院骨科   许树柴  刘洪亮  黄泽鑫

膝关节侧副韧带损伤（Knee Collateral Ligament Injury）是指因外伤暴力引起内、外侧副韧带发生撕裂或断裂伤。广东省中医院骨科许树柴

病因病理

内侧副韧带为内侧关节囊纤维层加厚部分，呈宽扁、基底向前的三角形状。分浅深两层，深层短，是构成关节囊的一部分，又分为前、中、后三部分，纤维附着于股骨与胫骨内侧关节面的边缘，前后与关节囊相续，紧密附着于内侧半月板上。浅层纤维长，起于股骨内上髁内收肌结节下1cm左右，止于胫骨关节面下约2～4cm的胫骨结节内侧面。当膝关节完全屈曲时，韧带的前纵部紧张，后上斜部和后下斜部松弛；半屈曲位时大部分韧带松驰，膝可以轻度外翻和旋转活动。膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经调节可使膝关周围肌群反射性收缩而加强膝关稳定。故而膝处于半屈位时，易受损伤。

上图  膝关节侧副韧带解剖，查体（侧翻试验），MR，分型，缝合及支具保护

外侧副韧带呈圆条状，长约5cm，近端附着于股骨外上髁，向下后方止于腓骨头尖的稍前处。它的位置偏于膝关节的后方，屈膝时松弛，胫骨可有少许旋转活动；伸膝时紧张，防止膝过伸；小腿外旋时该韧带松弛。

内侧副韧带损伤，多见于膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤，尤其是当膝在微屈位(30°～50°)，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定于地面而大腿突然内收内旋时；或膝外侧受直接暴力损伤，膝外翻超出了正常的范围，均可造成膝内侧副韧带损伤。随着交通意外及运动损伤的增加，内侧副韧带损伤已成为目前膝关节损伤的常见类型。内侧副韧带损伤中，浅层韧带首先受累，继之为深层。若暴力较大，不仅造成半月板损伤，而且会造成膝前交叉韧带损伤，称为膝关节三联症。该韧带深层中部断裂往往合并内侧半月板损伤。暴力的作用，还可以造成胫骨外髁压缩性骨折，骨折的严重程度与暴力的速度、大小及骨质的疏松程度相关。

外侧副韧带是膝外侧稳定的静力结构，伸膝时紧张，它不是膝外侧稳定的主要结构，稳定有赖于阔筋膜、髂胫束、股二头肌和腘肌，故外侧副韧带损伤比内侧少见。当内翻暴力过强，可造成腘肌腱、外侧关节囊、后交叉韧带的损伤，腓侧副韧带的损伤往往在其止点处，可伴有腓骨小头撕脱骨折，偶可造成腓总神经损伤。膝屈曲时该韧带处于松弛状态，故很少损伤。

关节侧副韧带急性损伤后，如果没有积极处理或处理不当， 其将在牵拉过程中、 松弛状态下瘢痕愈合，从而引起膝关节内侧结构松弛、 膝关节不稳定等，并可继发膝关节创伤性关节炎、加速退变，故应积极采取治疗措施。

临床表现与诊断  

本病根据外伤史、症状、体征结合影像学检查可明确诊断。

1、外伤史  膝关节内侧副韧带损伤者有膝关节外侧受直接暴力或扭转运动史，而外侧副韧带损伤多是突然遭受致膝内翻的暴力作用。外伤时可感觉膝关节有撕裂声。

2、症状  伤后膝关节内外侧副韧带局部出现疼痛、肿胀，严重者有膝关节肿胀。

3、体征

（1）膝关节内外侧有皮下瘀斑。

（2）压痛  沿内、外侧副韧带行程有位置固定的压痛点，或可扪及凹陷。

（3）浮髌试验阳性  因损伤后关节内积血所致，如轻度损伤，未涉及关节囊则无关节腔积血，浮髌试验可为阴性。

（4）膝关节内外翻应力试验阳性  单纯扭伤者仅有局部压痛，韧带完全断裂者侧向应力试验阳性(局封后再做此检查假阴性率更低)。

4、辅助检查

（1）X线检查  在负重位下或内外翻应力下行膝关节正位X线片检查可发现侧副韧带损伤处关节间隙增宽，同时需注意观察有无合并骨折。

（2）核磁共振检查  可以显示内、外侧副韧带损伤的程度及有无同时合并半月板及交叉韧带损伤。

侧副韧带损伤常合并交叉韧带与半月板的损伤，如内侧副韧带完全断裂常合并有内侧半月板及前交叉韧带损伤，称之为膝关节损伤三联症。严重损伤，还可伴有关节囊撕裂和撕脱骨折，以及腓总神经损伤。

治  疗  

1-2度内侧副韧带损伤采取保守治疗，并可取得良好效果，以手法及固定治疗为主，配合药物、理疗和练功等治疗。对于3度MCL损伤，特别是合并交叉韧带损伤的多发韧带损伤患者，往往需要手术治疗

（一）理筋手法  侧副韧带部分撕裂者，先在膝关节侧方痛点部位及其上下施以指揉法、摩擦法，再沿侧副韧带走行方向施以顺筋手法，最后扶膝握踝，予以伸屈一次膝关节，以恢复轻微之错位，并可以舒顺卷曲的筋膜。在后期可作局部按摩，运用手法可以解除粘连，恢复关节功能。

（二）固定方法  韧带撕裂伤较轻者仅压迫包扎即可。较严重者，局部冷敷或敷消肿止痛膏药如双柏膏，再加压包扎，然后用石膏或夹板固定于屈膝30°位。一般固定3周。3周后若仍有症状，可加用中药熏洗、理疗，使用防内、外翻的膝关节支具护膝。

（三）功能锻练  加强股四头肌及腘绳肌练习。有外固定时进行肌肉等长操练，解除外固定后进行等张锻炼或等动锻炼。

（四）药物治疗  按筋伤早中后三期进行辨证治疗。同膝关节半月板损伤。

（五）手术治疗

1、内侧副韧带损伤手术治疗方法主要包括缝合修复、 单纯浅层内侧副韧带重建、 浅层内侧副韧带及后斜韧带重建，如韧带急性损伤，完全断裂应当修补缝合，同时探查关节内各结构。

2、内侧副韧带断裂者，取膝内侧“S”形切口，切开皮肤、皮下组织，分离并暴露手术视野，注意保护大隐静脉和隐神经分支。损伤的部位血肿较明显，可扪及凹陷，外翻膝关节直视其松驰处可明确伤处。平行韧带切开髌旁内侧关节囊，探查关节内结构：半月板、交叉韧带、滑膜及软骨面。交叉韧带断裂应予修补。半月板破裂，根据其损伤分类，决定行缝合或部分切除术。缝合关节囊。韧带实质部断裂者，予端端缝合；若在韧带附着点撕脱，可开骨洞埋入固定，可用钢丝或螺丝钉。缝合固定前测试韧带张力，以不影响关节活动为度。

术后用长腿石膏或膝关节支具固定于屈膝20°～30°位4周，然后更换成可活动支架。早期进行股四头肌和腘绳肌锻炼。半年至一年内不进行对抗性运动。

3、若外侧副韧带完全断裂，手术中暴露韧带，如系实质部断裂，可于屈30°位拉紧两端行端端缝合；如系股骨髁附着处撕脱，可用螺丝钉或特制锚钉固定于制成粗糙面的骨面上；单纯腓骨小头撕脱者，复位后用螺丝钉或钢丝、克氏针固定。如合并腓总神经损伤，应探查，断裂者予缝合。