案例简述与写作动机

来访中年男性，最近因强迫困扰前来咨询。入室面容焦虑，语速急迫，痛苦感明显，求助意愿相当强烈。随身携带一笔记本，罗列各种症状痛苦，随时记录医生点拨建议。已经在接受药物治疗，这是第三次心理治疗。

经过这一段心理治疗加上药物，症状已经是有所好转。故这次有契机，从经典精神分析人格结构的角度做了一次分析，个人觉得特别的吻合，特记录如下（注：之前写过强迫症的心理治疗，更多是从认知行为的角度来理解改变，包括中国文化的认知角度，参见《大四学生害怕使用手机，他是怎么了？——诊疗手记之“你还能失去什么”》，而这次的重点是精神动力学的分析理解）：

01
人格结构三部分：本我、自我、超我

首先概述一下精神分析的人格结构，它分为本我、自我、超我三个部分，本我遵循快乐原则，自我遵循现实原则，超我遵循道德原则。简单的说，三个部分之间的协调平衡保持精神健康，否则可能出现精神症状。换句话说，从症状去分析本自超我其间的冲突失衡，获得理解、调整和再平衡，就是精神动力学治疗的过程。

02
患者的强迫症状与成长特点

然后来看来访者的症状。他描述了三大症状，一个是关于性，常常想象大街上所有异性都剥掉衣服和他发生关系，天花乱坠，不能自已；第二个是关于污染不洁的东西，如大小便等等，他会特别想去贴近碰触这些东西，包括吃，或者想象别人这么做；第三是关于冲动与攻击，看到孩子睡在身边，止不住想去虐待攻击伤害；看到博物馆的珍藏，如瓷瓶美饰，特别想打碎毁坏。这些强迫想法让患者焦虑不已，惶惶终日。急切想向治疗师表白的是，这太荒谬了！我完全不想这么干，但它们不受我控制！！！

再看来访的成长，从小生活在一个高压、匮乏、控制的环境中，靠个人的努力和坚持获得相当不错的成就和地位，以及有了安定的家庭，和成长中的孩子。仍旧不断的修身齐家，自奉俭约，高标准的履行各种角色功能，终于到了症状爆发的一天。

03
症状的解释——修通之路

结合上述的理论建构和资料收集，分析解释如下：性和攻击是本我中非常强大的存在，显然这位来访有着非常严苛的超我，本我的话就显得非常的弱。所以他的症状看起来是本我的一个爆发反扑，性和攻击的表达非常显著而强烈，所以用通俗的话语叫做物极必反，压迫越深反抗越猛。症状展示了患者人格结构中的冲突与失衡，提示了调整改变的需求，与治疗师相遇则是契机。这个解释相当完整，解释力度也非常好。交流之后，来访若有所悟。

另外，对他的一个行为变化进行了解释。患者从为了孩子吃好，自己每天做饭；后来累的实在不行，从单位食堂带；到最后，食堂带还是不方便，就叫外卖，但是要叫好的外卖。我给他解释，说这很有意思，这是自我功能增强的表现。自我同时更好地去满足本我和超我，建立一个新的平衡，用他自己的话来说就是放过自己。

所以建议后续的方向还是往着降低超我，去释放本我的脚步走。

后续：
如何安放本我？

问题是，如何释放本我呢？我们说本我的无意识的，你无法知晓。思路是这样：只要我们去做本我喜欢的事情，比如说吃喝玩乐，比如说兴趣爱好，自由随意等等，比如说去释放攻击，也有很多社会化的方式，那可能就是可以去满足无意识的本我，或者说可以导向无意识的本我。这样的方式和行为是能让人得到释放的，或者说是不是觉得轻松，愉悦和享受？那可能也是体现了本我的满足。

调整到目的是为了获得一个新的、更有适应性的平衡，当然不是矫枉过正。

案例虚构，如有雷同，请勿对号！关键在于其临床的真实性，与参考意义。望海纳，望指正，图片来自网络，一并感谢！

人有善愿，天必佑之！

珍爱生命，助己助人！

作者介绍PROFILE

俞少华

医学博士 浙大二院精神科 副主任医师 

浙江省儿童青少年工作委员会副主委；

浙江省神经科学学会心理与行为分会常委

从事临床精神病学及心理治疗工作20余年，熟练掌握常见精神障碍的诊治，每年完成心理治疗400人次。承担精神病学教学任务，优秀学业指导老师，先后多次获浙江大学医学部或院级先进工作者称号。

擅长抑郁障碍、焦虑障碍、青少年情绪心理障碍、精神分裂症、强迫症、失眠症的临床诊治，以及精神分析、中国道家认知治疗、森田疗法、认知行为治疗等心理治疗。

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