原创 老梁肠谈——高龄老人得了肠癌能手术么?
2022年09月06日 【健康号】 梁磊

近期,收治了一例的高龄女性肠癌患者,老太太95岁,因便血半年,伴近期腹痛入院,肠镜提示距离肛门5-8cm见环周不规则肿物伴狭窄,肠镜无法通过。病理腺癌。磁共振直肠中下段增厚,肿瘤可能。术前检查无远处转移。患者既往有脑梗病史。

老太太轮椅入院,能行走,体型偏瘦,但言语和思路较为清晰,初步评估一般情况尚好,患者明确出现腹痛及大便减少症状,肠镜不能通过,已经有不全性肠梗阻的表现,术前检查局部病灶无侵犯,远处无转移,手术可切除。

因患者高龄,既往有脑梗病史,首先行心肺功能等检查,检查无严重的心肺功能障碍,麻醉科评估亦无明确麻醉的禁忌,建议加强围手术期观察和治疗。

住院前和家属详细交代病情及手术的利弊。1、肿瘤合并不全性梗阻,不治疗后续快速进展梗阻,短期内死亡;2、患者虽然高龄,合并症多。但术前检查评估并无明确手术禁忌,3、肿瘤位于局部无远处转移,目前属于有效治疗的窗口期,4、患者高龄,并无放疗和化疗的机会,手术是唯一的治疗可能手段,

经充分的检查评估,家属为缓解未来老人的痛苦,一致要求手术治疗。患者近期在麻醉医生的全力配合下在全麻下行腹腔镜下hartmann术,顺利切除肿瘤,手术历时一个小时,术中无明确出血。术后患者入住ICU过渡半天,后一般情况良好转至普通病房,一周后顺利出院。

近年来,随着我国人口老龄化程度不断增高,对于上海市民而言,平均寿命已经达到84岁,因此,高龄肠癌的已经不是少数,病房里80岁以上的患者已经屡见不鲜。

对于高龄的肠癌患者,家属的顾虑较多,临床上典型的思想是认为高龄患者身体差,不可能通过手术这一关,起码目前肿瘤还没啥症状,万一手术不行了就太亏了,另外老年人的肿瘤发展慢,没有治疗也可以维持很长时间。

诚然,高龄老人的手术风险的确较一般人大,主要表现在高龄患者各个器官功能衰退,往往合并多种基础疾病,术后康复较慢,容易发生一系列术后并发症,比如深静脉血栓,肺炎等,而此类并发症一旦发生,后续治疗棘手,预后不佳。

但是我们也需要了解到对于可以手术的高龄患者,外科治疗几乎是唯一的治疗方案。相比手术,漫长的放疗,反复的化疗对于身体各个器官的要求更高,需要各个脏器持续的维持功能,因此对于80岁以上的高龄患者,放疗和足量的化疗并不推荐,甚至是禁忌。外科手术虽然是有创的操作,但是时间短,根治性好,一旦渡过,收获必然是最大的。

对于肿瘤的发展,不论年纪如何,未经治疗其结局是必然的,发展速度也类似。对于肠癌来说,晚期的肠梗阻几乎是必然发生的,腹胀如鼓的状况是晚期肠癌的常见情况,病人异常痛苦,家属也是筋疲力尽。

因此,对于高龄患者,一旦确诊,不要轻言放弃。治疗前的详细的评估非常重要。包括肿瘤状态的评估,包括肿瘤分期如何,是否有远处转移,手术是否可能根治。另一方面是患者身体状态的评估,评估心肺功能,基础状态,合并疾病的评估,以及麻醉科的评估。综合考量下来,才能决定是否可能行手术治疗,手术的相应风险如何。

一旦确定手术治疗,围手术期可以采取多种方式降低风险,促进康复。

一、围手术期应用抗凝药物,降低术后血栓形成

二、麻醉科充分评估,术中保持血压的平稳,降低心脑血管意外可能。采用复合麻醉的方式,降低全身麻醉的用药,必要时采用硬膜外麻醉,降低术后肺炎的发生概率。

三、术后常规入ICU,加强术后监护,减少术后并发症的发生。

四、手术方式的选择:

 腹腔镜手术是已经证实的微创手术,创伤小,术后恢复快。但是腹腔镜手术也有其局限性,一是二氧化碳气腹的应用,易被人体吸收引起高碳酸血症,对于肺功能差的患者需谨慎。二是高龄患者的手术时间应尽量缩短,以减少对人体的影响。腹腔镜手术虽然是微创,但是对于升结肠、横结肠及降结肠患者,即便是手术经验丰富的术者,腹腔镜手术时间依然要明显长于开腹手术,因此对于此类患者可采用开腹手术,而乙状结肠及直肠患者,腹腔镜手术具有天然的优势,而手术时间类似,故建议腔镜手术。

五、若选用腹腔镜手术,术者操作水平也是重要因素,操作娴熟可以有效缩短手术时间,减少出血,保护组织,降低术后并发症的发生。该患者属于低位直肠,故采用腹腔镜低位离断直肠,切除肿瘤,造口的方式是最简单和安全的手术方式,腹部并无切口,减少对患者的影响,此外术中采用低气腹压,也有利于缓解碳酸血症的影响。此外上篇收治的83岁的直肠良性肿瘤患者,采用经肛的tamis手术,也是最好的选择,避免了大的手术,同时也保证了治疗效果。

六、术后的护理康复也是促进康复的重要因素,具体不再赘述。

 

总之:高龄患者确诊肠癌后不是末日,仔细评估是基础,适合手术的不放弃,术后才能保证晚年的生活质量,减少痛苦。另外再多说一句:高龄患者的手术依然是风险较大的手术,不可预知的因素多,家属需要确切的认识到这点,医患双方共同配合,方能最大程度的争取治疗的成功。


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梁磊
副主任医师/副教授
传统开腹及腹腔镜结、直肠癌根治性手术,低位直肠癌的保肛手术和全系膜切除术(TME),复发及... 更多
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