原创 热消融联合微创旋切术:乳腺良性结节的治疗福音
2018年06月13日 【健康号】 章建全

一、乳腺良性结节(增生、腺瘤为主)的临床诊治概况

    乳腺良性结节临床上较为常见,约占乳腺疾病的60%~75%。以中、青年女性为主要发病对象,但是发病年龄段可以较宽,小到青春期少女、大到60岁以上的老年女性皆可受累。主要包括乳腺腺瘤(如纤维腺瘤、腺纤维瘤)、导管内或囊内乳头状瘤等,前者受雌激素水平的影响多发生在中青年,后者多发生在中老年。小叶增生虽然也是较为常见的良性结节,但是通常不被纳入手术治疗范畴。

    在医学影像尚未发展和成熟的前影像学时代,触诊是乳腺结节的主要检查与诊断方法,这种方法的粗略性、个体主观性、表里不一性等缺点是显而易见的。进入现代医学影像时代以来,首先是X线钼靶在乳腺疾病临床诊断中有了较为广泛的应用,对致密型、钙化型结节具有较高的诊断价值。但是对于中国女性的乳腺,进口钼靶设备的检查与诊断效能常常不甚理想。当前,对MRI诊断乳腺疾病的研究也正在不断深入。但是,相比而言高频超声联合彩色多普勒超声检查已经成为乳腺疾病检查与诊断的一线影像学方法,这得益于高频超声优异的空间分辨力和时间分辨力、对微小钙化的较高敏感性、彩色多普勒超声的血流信息实时显示能力、弹性超声对病灶质地软硬的实时评估能力等技术优势。高频超声甚至被应用在乳腺肿瘤的外科手术中进行肿瘤的实时定位、引导手术器械、检查多发肿瘤是否有遗漏未治等。

    迄今,乳腺良性结节的主要治疗方法仍然是通过外科手术方法切除结节。由于女性对形体美学的特殊要求,外科手术治疗的重点是在确保肿瘤彻底、干净地切除基础上采用小切口、隐蔽切口等技术,保护乳腺的形状不变形、乳腺皮肤不留明显疤痕。然而,对于较大结节、发性结节、疤痕体质者,手术后乳腺变形、乳腺皮肤疤痕等问题很难避免。

二、微创旋切术的概况

    近10年来超声、钼靶、MRI等影像引导下的真空吸引辅助下经皮微创旋转切除术(简称微创旋切术)在临床上逐渐成为治疗乳腺良性结节的新型治疗方法,疗效安全可靠,创伤微小,美容效果甚好。追溯该技术的起源,乃源自乳腺结节的经皮穿刺活检。组织活检是临床各学科经常使用的诊断方法,对于乳腺结节而言可分为切开取材活检和经皮穿刺活检,切开活检虽然能够获得较丰富的病灶组织材料,但是显然有悖于乳腺美学的要求。因此,穿刺活检便具有较为重要的应用地位。然而,通常使用的经皮穿刺活检针具因乳腺组织的高度致密性、结节的退让性而常常不能有效地获取标本,难以满足病理学检查的需求。以Mammotome、Vacora、Encor为代表的真空吸引辅助下经皮微创旋转切取装置利用极具突破性的针体设计克服了乳腺组织的致密性将切割针送达乳腺结节所在位置,利用负压牢固地吸引住结节使之无法退让,利用机械驱动力以阻力最小的旋转式推进方式切割下被吸引住的结节组织,提高了取材的效率和质量。基于良性结节的病理特性,采用真空吸引下经皮微创旋切术的理念和技术治疗乳腺良性结节便应运而生。

    乳腺良性结节微创旋切术的最大特点是在隐蔽的部位进行穿刺,皮肤穿刺点仅约2~3mm的针眼,远比外科开放性手术的3cm小得多。治疗前,使用超声全面的检查乳腺,标记结节所在的位置,记录结节的数目,了解结节的血管。在精心设计后,可以最少的穿刺点兼顾治疗最多的结节。治疗操作通过隧道针进行,乳房表面没有任何痕迹。治疗过程完全在超声的实时引导和监控下进行,非常准确、安全,能够避免过度切除正常的乳腺组织,防止治疗后乳腺变形。治疗后超声观察残腔情况,了解是否有较为明显的血肿形成,便于使用合适的治学措施。

    笔者所在的长征医院超声诊疗科以介入超声技术为重点发展特色,与普外科同道一起合作,在2001年便开展了《实时超声引导下乳腺良性结节微创旋切术临床应用研究》,在国内属于较早开展此项新技术的单位,曾经实施了国际上首例假体植入隆乳术后乳腺腺瘤微创旋切术,开创性地设计了液体隔离带法,有效地保护了极为珍贵的乳腺假体,顺利地切除了腺瘤。迄今,经历了3代技术更新,积累丰富的乳腺良性结节的旋切治疗经验,并指导和帮助国内近30家医院开展了此项技术,2006年获得了军队医疗成果2等奖。2008年主办了一次国际性会议,邀请了美国和日本的相关专家共同交流经验体会。此后,又率先建立了针对乳腺良性结节中潜伏微小恶性病灶的热消融联合微创旋切的复合治疗技术,令这项有益于女性患者的微创治疗方法增添了一份保险。

三、适合旋切治疗的情形

    超声、钼靶、MRI等影像有二者或以上共同提示为乳腺良性结节者,其中多发、散在、体积微小、位置深在触摸不清、双侧腺体同时受累的结节尤其适合微创旋切术治疗。因为上述情形的结节如果实施外科切除术,容易增加手术创伤和皮肤的疤痕以及乳腺变形。

    以往对较大的结节(结节最大直径>3 cm者)笔者不太主张进行旋切治疗,主要是因为大结节的旋切术耗时长、乳腺内部创面增大、结节组织残留几率增加、出血和皮肤淤血斑的几率增加等不利因素使得旋切术的优越性和彻底性大打折扣。但是自从有了热消融联合治疗的方法后,这些不足已经得到较好的弥补,因此,大结节目前已经纳入常规治疗。生长于乳腺部位的皮下脂肪瘤也完全可以采用旋切治疗,避免乳腺皮肤疤痕。对于乳腺囊肿,不建议使用微创旋切术治疗,除非囊腔内有粘稠的淤积分泌物。

四、不适合旋切治疗的情形

1.合并凝血功能障碍、高血压糖尿病心、肺、肝、肾功能不良者,凝血功能障碍者(注:长期服用阿司匹林、波利维、丹参等活血化瘀药物的个体,凝血功能检查结果通常是正常的,需要特别关注),未有效控制的高血压糖尿病等。

2.哺乳期乳腺:⑴因乳腺导管扩张、腺体增生,有可能被误认为结节;⑵乳腺导管被伤及,引起血性乳汁、乳汁漏、甚至诱发乳汁感染。

3.超声、钼靶、MRI等已明确诊断为恶性肿块

上图:多发性乳腺腺瘤外科切除术致乳房皮肤多条疤痕

上图:超声引导监控下微创旋切术,安全、可靠

上图:椭圆区域为腺瘤所在位置,箭头指示皮肤穿刺点位置(处于隐蔽位置)

上图:旋切术后即刻皮肤穿刺点针眼,次日即可愈合

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