原创 冻结肩
2020年11月13日 【健康号】 李连栋     阅读 9857

冻结肩

一、定义
冻结肩又称粘连性关节囊炎,过去叫五十肩,是由于肩关节周围软组织慢性炎症及纤维化而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。冻结肩被认为是一种自限性疾病,好发于40岁以上病人,女多于男(约3:1),左肩多于右肩,病程在1-3年不等。该病特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重,经数月甚至更长时间,疼痛逐渐消退,功能慢慢恢复,最后自愈。

二、病因
根据冻结肩的发病特点可分为原发性冻结肩和继发性冻结肩,原发性冻结肩又称特发性冻结肩,目前成因存在争议。一般认为与下列因素有关。
1、肩关节周围软组织的退变,如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。
2、因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久。
3、由于肩关节以外的疾病,如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛,使肩关节活动受限。
4、冻结肩发病的高危人群还包括长时间肩部固定或患有系统性疾病如糖尿病、甲亢、甲减等的患者。

三、病理改变
冻结肩病理过程分为三期。
1、凝结期(早期):本期症状持续时间2-9个月,病变主要位于肩关节囊,主要特点是肩关节进行性疼痛加重,夜间痛明显,肩关节活动范围较正常减小。
本期肩关节MRI可见关节囊明显增厚,腋下隐窝存在;肩关节镜下可见盂肱关节滑膜炎,滑膜增厚,血管增生;肩关节造影显示关节囊紧缩,关节囊下皱褶互相粘连而消失,肱二头肌长头肌腱及腱鞘间有薄的粘连。
2、冻结期:凝结期以后随着病变程度加剧,进入冻结期。此期症状持续4-12个月,该期疼痛有所减轻,但肩关节活动明显受限,除关节囊严重挛缩外,关节周围软组织均受累,退行性变加剧,滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋,冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩,肱二头肌长头肌腱鞘炎,使肩关节活动明显受限。
本期肩关节MRI可见成熟的关节囊瘢痕,腋下隐窝和滑膜完全消失;插入关节镜时可感到关节囊增厚,关节囊滑膜层致密瘢痕形成,关节腔容积变小。
3、解冻期:该期一般持续12-42个月,炎症逐渐消退,疼痛消失,肩关节活动功能逐渐恢复,称解冻期。有研究尸体解剖双侧冻结肩而自愈的患者,解剖中发现两侧肱二头肌长头肌腱在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点,而肌腱关节囊内部分均已消失。应注意的是,并非所有的冻结肩患者都会出现良性转归,一部分患者疼痛和肩关节功能障碍可长期存在,严重影响患者生活质量。
本期肩关节MRI可见腋下隐窝开始重新出现,再次出现滑膜。

四、临床表现
1、多数无外伤史。
2、逐渐加重的肩部疼痛。疼痛一般位于肩前外侧,有时可放射至肘、手机肩胛区,但无感觉障碍。夜间疼痛加重,影响睡眠,不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛与萎缩。肩前、后方及肩峰下、三角肌止点处有压痛,而以肱二头肌长头肌腱部压痛最为明显。当上臂外展、外旋(特征性表现)、后伸时疼痛加剧。患肢手放健侧肩,使喙肱挤压可出现疼痛。
3、肩关节活动障碍。早期肩关节活动仅对内外旋有轻度影响,检查时应固定肩胛骨,并进行双侧比较。晚期上臂处于内旋位,各个方向活动均受限,但以外展、内外旋受限明显,前后方向的活动一般是存在的。
4、晚期肩部肌肉萎缩明显,有时因并发血管痉挛发生上肢血循环障碍,出现前臂及手部肿胀、发凉及手指活动疼痛等症状。

五、辅助检查
1、X线片可无明显异常。
2、MRI:一般情况下肩袖没有损伤,可见肩袖间隙炎症增厚;斜冠状位可见腋囊缩小或消失;肩峰下滑囊炎;轴位可见肱二头肌长头肌腱炎症水肿。
3、肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失等改变。

六、鉴别诊断
1、肩袖损伤:肩袖损伤属于肌腱损伤,包含肌腱炎、肌腱钙化、部分撕裂和完全撕裂。临床表现以疼痛和无力为主,区别于冻结肩以肩关节疼痛和活动受限为主。肩袖损伤主动活动受限,通常被动活动不受限,区别于冻结肩主动和被动活动均受限,差异不大。
2、胸廓出口综合征:指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压引起的综合症状。一般主诉单侧肩臂痛,手臂发麻,乏力感,患肢持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性(头旋向后方或同时上肢上举,桡动脉搏动由减弱到消失为阳性)。X线检查,有时可发现颈肋。
3、颈椎病:颈椎病疼痛常为麻痛、灼痛、放射性痛,多向手部放射,区别于冻结肩的钝痛、酸痛,疼痛局限于肩部,同时,颈椎病患者肩部活动不受限。
4、Pancoast肿瘤:肺癌发生于肺尖部,可能浸润颈部神经血管,而引起肩部疼痛,上肢感觉异常及血管受压症状,有时易误诊为肩周炎,检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物,肺X线检查可鉴别。
5、肩手综合征:这是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征,与Sudeck氏骨萎缩属于同一类病变,一般在损伤后发生。主要症状是肩、上肢及手部疼痛,运动障碍,伴血管运动障碍。肢体肿胀,浮肿,皮肤温度升高,发热、充血,手指喜取伸直位,被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限,但无局限性压痛。可采用解热镇痛药和扩张血管药物,加强患侧手功能的锻炼。

七、治疗
冻结肩的治疗主要包括保守治疗和手术治疗,主要治疗目的:缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能。
1、非手术治疗
(1)冻结肩是慢性病,大多数病人能逐渐好转而痊愈,应使患者了解本病的过程和转归,树立战胜疾病的信心。
(2)病变早期,上肢应悬吊制动,每天轻度活动肩关节数次,口服对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎止痛药物是一线止痛药物。压痛局限者可用1%普鲁卡因5-10ml加醋酸可的松25mg盂肱关节腔内或关节下滑囊注射治疗,每周1次,共2或3次,在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性。
(3)理疗、针灸、电磁波、超声或热敷有助于解痉、消炎、止痛。适当的推拿按摩,不仅能减轻疼痛,而且也有利于增加活动范围。在疼痛能忍受的范围内,积极有计划地进行肩关节主动功能锻炼,包括患肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习。随着活动范围的增加,疼痛亦逐渐减轻。
(4)若经上述治疗肩关节功能仍无改善者,可在全麻下进行手法松解。方法是一手按住肩部,另一手握住上臂,先使肱骨头内外旋转,然后慢慢外展肩关节,整个过程中可感到肩关节粘连撕开声。手法由轻至重,反复多次,直至肩关节达到正常活动范围。操作中手法要轻柔,防止暴力活动而造成肩部骨折或脱位。手法完毕后,行关节腔内穿刺,抽出关节内积血,并注入1%普鲁卡因10ml加醋酸氢化可的松25mg。术后三角巾悬吊上肢,第2天即开始肩部活动练习,持续2~3个月,预后良好。有研究认为全麻下手法松解目的是撕裂肱二头肌长头肌腱和关节囊下面肱骨附着处,而尽可能减少关节内其他结构的损伤。方法是一手放在肩部向下压肱骨头,另一手握住上臂外旋,使肱骨内髁朝前,并慢慢后伸,逐渐达到最大伸展度。如此反复多次,由轻到重,此时可听到或感觉到撕裂声和肩关节突然松解的感觉。这种治疗⼿段有⼀定⻛险的,包括⻣折、⾎肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软⻣损伤等。起病时间在6个月以上者治疗效果较好,冰冻期进行松解可加重关节囊损伤。
2、手术治疗
冻结肩经长期非手术治疗无效者(通常经过12周正规的保守治疗),应考虑手术治疗,手术方法主要有两种。
(1)肱二头肌长头肌腱固定或移位术:冻结肩病人经长期、有计划保守治疗症状未改善,而临床检查病变主要位于肱二头肌长头腱者,可做肱二头肌长头肌腱固定术或移位术。若肱二头肌长头腱无明显退变,可将其从盂上结节附着处切断,从关节内抽出,固定至喙突。若肌腱已发生严重退变,则将其固定于肱骨结节间沟内,同时做前肩峰成形术。
(2)喙肱韧带切断术:正常上臂外展活动必然同时伴有肱骨头的外旋,以使肱骨大结节与喙肩弓步调一致。严重冻结肩病人,由于上臂长期处于内旋位,使喙肱韧带挛缩而限制了肱骨头的外旋,影响其外展功能。若经长期保守治疗无效者,可行喙肱韧带切断术,可望改善上臂外旋外展功能。术后按上述方法逐渐活动肩关节,直至正常为止。

参考文献
ItoiE,ArceG,BainGI,etal.ShoulderStiffness:CurrentConceptsandConcerns[J].Arthroscopy,2016,32(7):1402-14.

提示x

您已经顶过了!

确认
1
|
李连栋
住院医师
天津和平微医医院天津...
骨科,中医科,骨伤科
骨科常见疾病的诊治,擅长中西医结合诊疗骨科疾病,针灸、推拿治疗。
去Ta主页
Ta最近的文章

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传