“大夫说我心衰引起了二尖瓣返流，这是为什么？”上期我们说到心脏是一个两房两室的结构，而二尖瓣是这屋子里重要的一扇门。心衰的患者就是这卧室或者是客厅功能不行了，引起了二尖瓣的“门框”扩张，那么这扇门自然也就关不严了，这也是我们医生常说功能性二尖瓣返流。对于这一类的患者寻找心衰的原因，是治疗的根本。可能是心肌缺血引起的（也就是我们常说的冠心病），心房纤颤，以及各类造成心房心室扩张的心肌病进而引发心脏结构的异常。而对于这类出现心房心室扩张的患者，往往心脏结构的异常是难以逆转的，如果无法从根源上进行干预，药物治疗永远是一线治疗。心衰患者心室心房重塑，引起二尖瓣功能异常，产生二尖瓣返流。因此，心衰合并二尖瓣返流，95%多是功能性二尖瓣返流，对这类患者在指南导向的药物（GDMT）治疗下，当前Mitraclip一种经导管二尖瓣缘对缘瓣叶修复，也是新进出现的治疗二尖瓣返流的微创手术。

什么是MitraClip？

MitraClip是基于心脏外科开胸手术Alfieri教授“缘对缘”技术的经导管手段。从我们的大腿根穿一个小孔，把已经扩张的门框用一个夹子夹闭使其重新关严，从而让二尖瓣不再返流。 这是一项无需开胸的经导管技术，对于有经验的大夫只需要30-40分钟即可使这扇门重新关严。那这样一项新兴且微创的技术适合所有患者吗？并非如此。

1.     姑息治疗

MitraClip首先并不能改变我们已经扩张的心房心室，只是一项姑息治疗。我们知道功能性二尖瓣返流是我们的房屋已经坏了，MitraClip只是我们先强行将这扇门关严，但并不能阻止我们的房屋继续衰败。

2.     远期效果不确定

刚才说到MitraClip并不能解决我们心脏本身功能异常，随着心衰的持续加重，房屋的继续扩张，原有的夹子可能也无法使这扇门关严，那么新的返流就会出现。再者MitraClip是一项术者依赖技术，研究表明如果即刻MitraClip效果能是重度返流降为0级或者轻微级，远期效果会优于术中效果较差的患者。

那么什么样的患者适合MitraClip呢？

我们来看看Mitraclip改写心衰治疗指南的里程碑式的临床研究。

COAPT注册研究：是用Mitraclip对比单纯的药物治疗（GDMT）；这个研究入选的患者完全是中重度功能性二尖瓣返流的心衰患者，即我们临床上经常碰到的严重心衰的患者，入组了1576名重症心衰患者随访时间长达5年之久，两组患者的基线资料没有统计学差异，随访期间，Mitraclip组95%的心衰患者二尖瓣返流得到明显的减轻，达到良好的二尖瓣功能，12个月内没有器械相关的并发症发生，24个月内因心衰再入院的风险Mitraclip组明显优于药物治疗组，全因死亡Mitraclip组明显有优势。这个研究向我们公式了Mitraclip对于心衰导致的功能性二尖瓣返流是个有效的治疗手段。然而，MITRA-FR临床研究与COAPT注册研究同样的研究设计，却得出完全相反的结果，Mitraclip组与药物治疗组相比，无论死亡率还是心衰再入院率均无差别。这两个完全不同的临床结果确实令人迷惑。

进一步分析Mitraclip两个里程碑式的研究的入选人群{Grayburn, 2019 #673}，有两个概念诞生：等比返流vs.非等比返流（Proportionate vs. Disproportionate）。什么意思呢？如果我们假设房屋的扩张程度和门框扩张程度是成比例的，也就是我们心室扩张和二尖瓣返流程度是成比例的。但现实生活中会出现两种情况，一种是房屋扩张很严重（心室扩张严重）但门框扩张并不严重（二尖瓣返流相对轻微），那么很遗憾，这类患者MitraClip的远期效果是不理想的，和药物治疗没有太大区别；而另一类患者房屋扩张不严重（心室扩张不严重）但门特别关不严（二尖瓣返流十分严重），这类患者将成为MitraClip的获益者，远期效果往往客观。COAPT注册研究的心衰患者，功能性二尖瓣返流重，左心室扩张轻，瓣膜钳夹就是雪中送炭；而MITRA-FR临床研究的心衰患者功能性二尖瓣返流多是心脏扩大引起，此类心衰患者更多是依靠综合治疗，最优化的药物治疗、CRT、心脏移植等等，单纯依靠Mitraclip很难逆转病情。

近十年来心衰患者的治疗手段得到了突飞猛进的发展，包括能明显改善预后的新药研发、希浦系统生理性起搏的临床应用的推广、功能性二尖瓣返流的微创手术等等，但是每一种新的治疗方法都有相对明确的适用人群，心衰治疗策略的选择就好比“开弓之剑，无回头之路”。