最近收治了一位肺癌术后肾上腺转移的患者。

女性，63岁，两年前在我院肺部肿瘤科行右肺癌手术，病理为浸润型腺癌，术后辅助化疗4个周期。一个月前常规复查发现左肾上腺区肿物，最大径为6cm左右，考虑肾上腺转移癌。由肺科医生推荐来我科治疗。天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科陈旭升

接诊后，首先让患者进行了PET-CT检查。PET-CT属于贵重检查（需要1万元左右），因此我一般不经常建议患者进行此检查，何况本患者家里经济条件一般，肺癌手术、化疗也没少花钱。但是，PET-CT的最大优势是可以排查全身肿瘤情况，看肺癌有没有转移到其它部位（肺癌比较容易转移到骨、脑、肝脏等部位）。而有没有转移到别的部位，对此患者的治理方案的选择至关重要。如果排除了其它部位的转移，也就是说只有左肾上腺一个部位转移，那么，首选的治疗方案就是手术切除。而如果还有其它部位的转移（也就是全身不止一处的转移），那么手术治疗就没有意义了，只能进行化疗或靶向治疗等药物治疗，那么，可以预见到患者总体生存时间并不乐观了。

几天之后，PET-CT结果出来了，幸运的是，全身其它部位都没有转移病灶，只有左肾上腺一处转移。当时我很替患者和家属高兴，毕竟，转移病灶很局限，患者还有治愈的希望。但接下来就是手术相关的问题了：根据我们以往的经验，肾上腺转移癌的手术难度远大于肾上腺原发肿瘤，因为病灶和周围粘连极为严重，即使在CT等影像学检查中看到肿瘤边界很清楚，其实际的粘连也一般都很重（这正好和肾癌相反，较大的肾癌病灶，有时候在CT上表现的界限不清楚，和周围粘连，但术中往往发现其实还是有界限的，可以找到比较满意的层次来分离）。而左肾上腺和胰尾、脾脏关系密切，粘连严重的时候，会难以分离，无法切除，或术中损伤的风险很大。而且，本例患者，左肾上腺肿物和左肾上级、左肾动静脉关系密切，如果术中无法分离，可能还需要切除肾脏（如果肿物包绕肾门血管，无法将肾血管分离出来，可能想切肾都没法切）。

把以上的手术难度和风险详细的向家属做了交代。简单的说，如果能通过手术将肾上腺肿物切除，术后辅以化疗，从治疗效果而言，肯定是最好的，但就是风险大。如果放弃手术，直接做化疗，治疗效果差。患者还有老伴、孩子都是很朴实善良的人，患者本人坚决要求手术，家属也都态度明确。

接下来，就是进行周密的术前准备，反复阅读患者影像资料，预估术中可能遇到的情况，制定详细的手术方案，考虑到肿瘤可能和胰腺的粘连，术前和相关科室的医生打好招呼，做好台上会诊帮忙的准备。

终于手术了。术中的粘连情况比预计的还要严重，肾上腺肿物质地坚硬，上极和胰尾紧密粘连固定，没有任何界限；下方和肾上极粘连固定，很要命的是，最下极和肾静脉挤压、粘连，将肾上腺中央静脉包裹在肿瘤内......

所幸，我们准备工作很充分。叫肝胆科的李慧锴主任上台，帮忙分离胰腺的粘连，很困难，但最后分开了，而且保持胰腺完整没有损伤！下面，进行最困难的工作，分离肿物下极和肾门血管的粘连部位（做好切左肾的准备，因为肿物和肾上极粘连固定，可能无法分开，或分离时大出血，需要阻断肾血管），过程还是比较惊险的，因为一旦血管损伤，可能造成大出血...... 终于分开了，还剩最后一个难题，分离肾上极的粘连。肿物和肾上极没有任何界限！要连同肾脏一起切除吗？尽管术前已经和家属交代过，如果肾上腺肿物和肾脏无法分离，需要切除左肾，但是，切除左肾对患者身体机能的影响比较大，而且，肾切除术后，患者仅剩一个肾脏，如果肾功能不正常，那么将无法进行下一步的化疗！ 所以，还是尽量争取把肾保下来吧。所幸，患者左肾受肿瘤侵犯的范围不是太大，最后，我们选择切除肾脏的一部分（临近肿瘤的已经受侵犯的那部分），其实，肾部分切除比全肾切除从操作来说要麻烦很多，全肾切除只需要把肾的血管游离出来，结扎，切断就可以了；而肾部分切除术要先阻断肾的动脉，之后把肾切掉一部分，之后在尽可能短的时间内缝合肾脏创面，再解除肾动脉的阻断，检查肾创面有无渗血......术中操作麻烦，而且术后恢复也慢，全肾切除的话，患者恢复快，安全，但肾部分切除，肾的创面伤口愈合慢，一般要3个月才能真正长结实，术后很长一段时间都要小心肾出血。但是，为了让患者能把肾保下来，保留更多的肾功能，接受后续化疗，以取得最好的治疗效果，我们术中竭尽全力，终于保肾成功！

术中操作可以说是惊心动魄的，好在，我们有充分的准备，虽然遇到各种困难，但都还在我们的掌控之中，没有任何的惊慌失措，一点一点的仔细分离，一个难题一个难题的去解决......最终取得成功！感谢李慧锴主任的大力帮助！回头请你吃法哈

值得一提的是，术中和家属又谈了一次话，交代了遇到情况，家属真的很给力，对医生充分的信任和理解，这也是我们迎着困难前行的动力！

最后，真心希望这个患者顺利康复，接受后续化疗，最终能取得满意的治疗效果！