胸痛如何鉴别？

1、病史：年龄；疼痛的部位；疼痛的性质；疼痛的时间及影响因素、缓解因素；疼痛的伴随症状；既往史（有无类似胸痛发作史；其他系统病史）……

①胸痛的部位

许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的反射区。
胸壁疾病疼痛部位较固定，局部压痛。
带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。
心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。
食管疾患、膈疝、纵膈肿瘤：胸骨后。
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛。

②胸痛的性质

心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。
主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛。
原发性肺癌、纵膈肿瘤：胸部闷痛。
肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛。
肌痛：酸痛。
骨痛：酸痛或锥痛。
食管炎、膈疝：灼痛或灼热感。

③胸痛持续时间

心绞痛：发作时间短暂，持续1-5分钟。
心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解。
炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性。
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性。

④影响胸痛的因素

心绞痛：诱发——用力或精神紧张时；缓解——含服硝酸甘油片。
心肌梗死：含服硝酸甘油片仍不缓解，需给予作用较强的镇痛剂。
心脏神经官能症：运动时反而好转。
心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧。
胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧，胸膜炎性疼痛对止痛药有效。
自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧。
胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧，应适当固定胸壁减少其动度，可适当选择解热镇痛药物。
食管疾病：吞咽食物时发作或加剧。
脊神经后根疾病：转身时加剧。

⑤胸痛的伴随症状

咳嗽或咯血：呼吸道疾病所致。
吞咽困难：食管、纵膈疾病所致。
有特定体位缓解：心包炎——坐位及前倾位；食管裂孔疝——立位。
血流动力学异常：低血压/及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）。

2、辅助检查：实验室检查、影像学检查等。

（1）实验室检查：初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者；血常规检查：感染；肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害（应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早起血运重建）；D-二聚体：急性肺栓塞；动脉血气分析：肺功能。

（2）影像学检查：胸部X线；胸部CT、CTA、MRI；超声心动图（对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大，帮助心肌梗死的诊断）；心血管造影；放射性核素。