哺乳期乳腺炎
2018年06月22日 【健康号】 庞文静

一、流行病学病因

哺乳期乳腺炎是由细菌感染所致的急性乳腺炎症,常在短期内形成脓肿,多由金黄色葡萄球菌或链球菌感染,从乳头破口或皲裂处侵入,也可直接侵入,引起感染,多见于产后2-6周及6个月后的婴儿萌牙期,尤其是初产妇更为多见,故又称为哺乳期乳腺炎。

二、病因和病理

(1)致病菌:哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黄色葡萄球菌,其中仅50%对青霉素敏感,而耐青霉素金黄色葡萄球菌与乳腺脓肿有密切相关。致病菌侵入主要通过以下两种途径。1、通过乳头破损或皲裂处侵入,婴儿吸吮乳头方式不当可能会导致乳头的皲裂、糜烂或细小溃疡,致病菌可经此处侵入形成感染病灶。2、通过乳腺导管开口,上行到该导管附属的乳腺小叶区段,感染早期可能局限在该乳腺小叶区段,随着疾病进展扩散到邻近的乳腺小叶区段。

(2)乳汁淤积:乳头内陷、皲裂、导管先天性发育不畅,产妇哺乳经验不足等,使乳汁未能充分排空,乳汁是细菌理想的培养基,乳汁淤积为细菌的繁殖创造良好条件,哺乳期乳房实质较为疏松,乳汁淤积导致管腔扩张,管内压力过大,细菌容易扩散至乳腺实质内,形成乳腺炎或脓肿。

(3)患者机体免疫力下降,产后机体免疫力下降,为感染创造了条件,免疫力良好者,病变可以停留在轻度炎症或蜂窝织炎期,可以自行吸收,免疫力差者,容易导致感染扩散,形成脓肿甚至脓毒血症。

(4)哺乳期乳腺炎的病理改变:为软组织急性化脓性炎症,化脓性乳腺炎早期切面界限不清楚、暗红灰白相间,质地软有炎性渗出物或脓性液体流出,晚期可形成界限相对清楚的脓肿,病变早期乳腺小叶结构存在,乳腺及导管内有乳汁淤积,大量中性粒细胞浸润,此时病变范围一般较局限,及时治疗后炎症消退,一般不留痕迹。病变发展,局部组织坏死,形成大小不一的化脓性病灶并液化,形成脓肿。随着炎症好转或治疗后病情好转局限,组织细胞聚集,纤维细胞及新生血管增生,最后形成纤维疤痕并恢复。

三、临床表现

大部分患者有乳头损伤、皲裂或积乳病史。早期表现为患侧乳房胀满、疼痛,哺乳时更甚,乳汁分泌不畅通,局部可出现红肿热痛,或伴有痛性肿块,可伴有发热寒战全身不适。感染严重者,炎性肿块继续增大,可出现局部波动感,并可出现腋下淋巴结肿大,疼痛。不同部位浓重表现不尽相同,浅表脓肿常可出现穿破皮肤形成溃烂或乳汁自创口溢出。

四、临床诊断

哺乳期乳腺炎诊断主要靠临床表现,哺乳期产妇合并典型临床表现即可诊断。有炎性肿块病人需要针刺取细菌培养并检查乳房彩超明确乳房脓肿情况为后期治疗提供参考。

五、治疗

治疗原则:控制感染和排空乳汁。但是早期蜂窝织炎和后期脓肿期治疗原则不同,早期蜂窝织炎期不宜手术治疗,脓肿期也并非全部行手术治疗。

(1)早期蜂窝织炎治疗:呈蜂窝织炎表现,早期未形成乳腺脓肿之前用抗菌素治疗可获得良好效果,乳腺炎症感染主要致病菌为金黄色葡萄球菌,应尽早应用抗菌素而不必等待细菌培养结果,如果青霉素治疗无效,要根据细菌培养结果及早更换抗菌素治疗,如果病情不能改善应复查乳腺超声检查证实有无乳腺脓肿形成并调整治疗方案。如果经抗菌治疗后,症状改善,反复穿刺证明无脓肿形成,应根据细菌培养结果继续巩固治疗。(因抗菌药物可通过乳汁分泌,注意治疗期间需遵医生嘱咐合理哺乳)

(2)脓肿形成阶段的治疗,一般在发病48小时后脓肿形成,如此时采用抗生素治疗,可能暂时控制症状,但并不能消除脓肿,反而导致更多的乳腺组织破坏,单纯使用抗生素不利于脓肿的治愈,反而容易导致慢性厚壁脓肿,这种类型的脓肿很难治愈。目前乳房脓肿主要治疗方案有三种。

1)细针穿刺抽吸脓肿:乳房脓肿患者中,至少70%的患者对切开排脓后乳房疤痕形成后的美观不满意,脓肿反复穿刺联合冲洗、全身抗菌素治疗能使80%患者得到治愈,治愈后局部无疤痕形成,治疗期间可以正常沐浴等优点使得该方法已经成为部分有条件乳房脓肿患者的首选治疗方案。

2)切开排脓:对于那些经反复穿刺抽脓治疗失败,脓肿形成时间较长,表皮有坏死的脓肿,需要切开排脓,在脓肿中央波动最明显处做切口,但乳房深部和乳房后脓肿可能无明显波动感,进入脓肿后,用手指探查,打开所有脓腔内间隔,以保证引流通畅,脓肿应常规做细菌培养与药敏检查,抗生素的选用原则同早期蜂窝织炎阶段的治疗,同时联合回奶治疗。

3)脓肿穿刺置管负压引流:部分乳房脓肿形成单一、脓腔巨大,彩超提示脓腔内无明显分隔,在脓腔表面皮肤未破损情况下可选择穿刺置管负压引流术。脓腔负压引流可保证脓液及时排出,促进局部炎症快速消退,避免因乳房脓肿切开引流时伤口换药而产生的疼痛给患者带来的痛苦。穿刺负压引流,同时联合回奶及全身有效抗菌素治疗,有利于缩短病人住院时间,穿刺口较小对术后患侧乳房形态美观影响保护也有明显好处。3)脓肿穿刺置管负压引流:部分乳房脓肿形成单一、脓腔巨大,彩超提示脓腔内无明显分隔,在脓腔表面皮肤未破损情况下可选择穿刺置管负压引流术。脓腔负压引流可保证脓液及时排出,促进局部炎症快速消退,避免因乳房脓肿切开引流时伤口换药而产生的疼痛给患者带来的痛苦。穿刺负压引流,同时联合回奶及全身有效抗菌素治疗,有利于缩短病人住院时间,穿刺口较小对术后患侧乳房形态美观影响保护也有明显好处。本人自2009年即逐步放弃传统切开引流法,对合适病例选择置管负压引流手术明显缩短病程,减少费用,特别是避免了引流口每日换药刺激疼痛给病人带来的心理阴影,社会效应显著。

六、预防

哺乳期乳腺炎预防的主要措施是:正确的哺乳方法,不能只吸乳头,避免乳汁淤积,保持乳头清洁,防止乳头损伤及细菌感染,在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头清洁,如果有乳头内陷者,应将乳头轻轻挤出后清洗干净,养成定时哺乳的习惯。每次哺乳时应将乳汁吸尽,不能吸尽或奶水过多者,可用手按摩挤出多余奶水或用吸奶器挤出,如果乳头已有破损或皲裂时应暂停哺乳,用吸奶器吸出乳汁,待伤口愈合后再行哺乳。

总之,乳腺炎治疗方法不能一概而论,不同时期,不同位置治疗方法均大不相同,合理个体治疗对后期的乳房健康很有帮助。

哺乳期内象限8cm脓肿,负压引流并上方留置针固定连续冲洗

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庞文静
主治医师
乳腺科
乳房保健及各种乳腺良性疾病(乳腺增生症、乳腺良性肿瘤、乳头溢液、非哺乳期及哺乳期乳腺炎等)... 更多
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