肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。肝切除的患者需要在术后配合医护，预防并发症、实现快速康复。北京医院普外科刘燕南

1. 术后预防性及多模式镇痛：肝切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。

2. 围手术期抗血栓治疗：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，除凝血因子缺乏外，有时伴有血小板减少和功能缺陷，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是大范围肝切除、肝脏血流阻断导致的血流动力学改变。围手术期我们会补充凝血物质，如维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等等。

肝切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除术是否使用药物预防性抗血栓治疗尚有争议。我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。

3. 术后恶心和呕吐预防：术后恶心和呕吐是影响术后早期进食、延迟出院的原因之一。术后恶心和呕吐危险因素包括：女性、PONV 或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、<50 岁成人、腹腔镜手术等。术后发生头晕、恶心和呕吐不要惊慌，是麻醉药、全麻的副反应，我们术后会预防性使用止吐药物，如5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。

4. 围手术期液体治疗：肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡，围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量，也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。我们术中、术后会根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗。

5. 术后预防过度炎症反应和应激反应：肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及患者生命。我们通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应，控制过度炎症反应及其造成的不良后果，从而保护重要器官功能，加速患者术后康复。术后我们会应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、潘妥洛克等等）可有效预防应激性黏膜病变，减少术后应激性溃疡、上消化道出血及出血所致的风险。

6. 防治术后腹腔积液：肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。我们采用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素等等。

7. 术后早期拔除导尿管和腹腔引流管：导尿管留置会增加泌尿系统感染的机会，加重患者的不适感并影响术后早期活动，我们在肝切除术后1～2 d 拔除导尿管。放置腹腔引流管，术后2～4 天进食后无明显引流液，我们会尽早拔除。有的时候，肝功能不好的患者，肝切除术后会从腹腔引流管中引出大量腹水，有时每天有500-2000ml引流量，不要着急，在确定没有出血、胆漏的情况下，我们会主动拔出引流管，不让蛋白、电解质流失，通过输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用，让腹水再吸收，从尿液排出，这样有利于患者恢复。

8. 术后早期进食：肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后6 小时后饮水、术后1 天流质，逐渐过渡到半流质饮食、正常饮食。对于存在营养风险和营养不良的患者我们会有计划地给予营养支持治疗（如安素、宜力佳等等）。

9. 术后早期活动：术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成。因此，建议术后一天就积极下地活动，建立肝切除术后每日活动目标，逐日增加活动量，如第一天在床边活动、第二天在病室内活动、第三天在病区走廊活动。

10. 术后其他治疗：肝切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。对于有病毒性肝炎的患者，需要进食后，恢复抗病毒药物，防止术后肝炎病毒的复发、出现重症瘀胆型肝炎。

11. 肝切除手术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能Child-Pugh 分级A 级或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。

术前客观评价肝脏功能状态、合理设计肝脏切除方式、精准操作外科手术、全面的术后管理是降低外科并发症发生率的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午