早期肺结节的筛查,诊断与随访
2018年06月12日 【健康号】 王昆

医学界呼吸频道

随着人们健康意识的增强和检查技术的进步,近年来,查出了大量的肺结节,其中部分为早期肺癌。对这些肺结节进行适当处理是检测早期肺癌的基础和关键,为此,肖湘生教授对早期肺癌的筛查、诊断和随访进行疏理,为进一步规范有关工作提供参考。

筛查,举步维艰谁之过?

乱象丛生的肺癌结节处理

不肯诊断的影像科医生

将肺癌结节与大量非肺癌结节区分,是肺癌筛查的关键。但是目前,体检、筛查或门诊发现的肺结节的处理方式,可以用一个“乱”字来概括,混乱的根源在放射科(影像科)!

无论是平片、CT甚至PET-CT发现的肺结节,放射科常常不作肯定诊断,诊断报告的结论往往模棱两可。仅写肺结节而不写性质;或写为:右上肺结节,请结合临床;左上肺结节,建议随访;右下肺结节,恶性不除外;左下肺结节,良性可能性大……这样的例子不胜枚举。病人拿到这种报告,可能吃不下,睡不香,全家惊恐万状,到处求医问诊,影响工作生活;这种模棱两可的报告到了胸外科,多数胸外科医生会主张积极手术。由于这种肺结节相当多是根本不需要治疗的良性结节,以致许多人白挨一刀。

放射科医生为什么不肯定诊断呢?原因不外乎以下几个:(1)规避风险。肺小结节鉴别诊断很难,误诊率很高,但中国医生不能错,哪怕一百个错一个,就可能导致经济赔偿,甚至人身伤害,模棱两可最安全;(2)减少亏本。要对肺小结节作出明确诊断,必须精细检查,精准作图,全面精确分析,明显增加资源和时间消耗,而上海CT平扫收费仅170元/次,只能作最简单扫描,不可能作精准检查和诊断,模棱两可最省事;(3)水平所限。多年来,中青年医师的主要精力在玩老鼠、玩兔子、写SCI论文,花在临床上的时间有限,有这种精准诊断水平的医生越来越少了。

积极主张手术的胸外科医生

胸外科医生为什么会对没有明确性质的肺结节积极主张手术呢?原因十分复杂:(1)放射科没有排除恶性,可以算作手术适应症;(2)虽然良性肺结节不应该手术,但即使手术了目前还没有人算作误诊,追究责任,病人甚至还得感谢他;(3)外科医生评价指标有偏颇,互相攀比,看谁开得多;(4)可能还有经济效益。这种不明确性质的报告到了内科、肿瘤科、放疗科医生手里,还有误作化疗、放疗的。

害怕放射线损伤的患者

拍片、CT和PET-CT都是利用X线成像,患者对X线损伤的恐惧来医院检查,导致早期肺癌拖到晚期,丧失治疗机会。

X线是否会对人造成损伤呢?这取决于量的大小。少量的X线能诊断和治疗疾病,造福人类,量大了会造成损伤。世界上几乎一切事物都有双重性,例如药能治病,但所有的药都有副作用,所谓“是药三分毒”,也取决于量的大小,适量的药能治病,量大了会中毒,量再大会死人。

那么多大量的射线有益,无害和有害呢?研究表明,一次照射100个毫西弗(mSv,射线剂量单位)对人不造成伤害;100-500 mSv虽然可能有伤害,但病人无症状;做一次放疗大约2000 mSv,病人有反应但停止治疗可以恢复。做一次常规CT大约3-5 mSv,做一次低剂量CT,大约1 mSv,即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv,就是说做一次放疗相当于做700次CT,2000次低剂量CT,100次PET-CT。这说明,用于诊断的射线剂量不会对人造成损伤,过分渲染射线伤害使病人不敢来检查,会让许多病人延误甚至丧失治疗机会,又会是一场灾难。

五花八门的筛查工具,CT最为有用

早期肺癌绝大多数没有症状,一般需通过体检或筛查发现。过去我们曾用胸部平片查肺癌,结果是中晚期肺癌被查出来了,早期肺癌漏掉了。

CT广泛应用后,我们对CT和平片进行了对照研究。结果发现,表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊,表现为软组织结节的早期肺癌由于太小,用胸片检查也有相当部分漏诊。所以,筛查早期肺癌只能用CT,不能再用平片。PET-CT查全身有许多优点,但因为磨玻璃样结节(GGN)代谢常常不活跃,在仅查早期肺癌时与普通CT效果相似。

定性诊断,医生应该知道的有这些……

检查方法

扫描

(1)薄层扫描。必须强调薄层扫描,层厚越薄,空间分辨率越高。要求层厚小于1 mm,只有层厚小于1 mm,图像质量才能达到各向同性成像,才能进行详尽的图像后处理。

(2)靶扫描。发现病灶后,缩小扫描范围(FOV),对病灶局部进行扫描,能大大提高图像空间分辨率,有利于微细结构的观察。因为在矩阵不变的前提下,扫描野越小则空间分辨率越高。

(3)扫描剂量不宜过低。低剂量是目前潮流,但低剂量扫描仅适合筛查发现病变。即使筛查,也不是剂量越低越好,否则密度很低的病灶有可能漏诊。精准诊断不能用低剂量扫描,否则会影响细微结构的显示和观察,造成误诊,而且这点剂量不会对病人造成损害。

图像后处理

(1)多层面重建:对肺癌诊断而言,最重要的是详尽的多方位的多层面重建,必须有横断面、冠状面、矢状面和任意斜面的图像,显示血管、支气管可以做曲面重建图像;(2)窗技术:必须细心调节窗宽、窗位,充分显示病灶每一部分的内部结构;(3)准确测量CT值:强调点值与区域值相结合,仅有区域值不够,因为区域值测得的是兴趣区的平均密度,细微的点状钙化等可能遗漏。

观察内容

病灶形态特征

最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察,恶性病变分叶状征象出现的比率很高。良性病变基本没有分叶征象。

病灶边缘

软组织结节的边缘清楚,不锐利,常有毛刺现象,磨玻璃结节边缘常常清楚,但不一定光滑也不一定看到毛刺,感染性病变边缘常模糊,良性肿瘤和肉芽肿病变边缘常光滑锐利。

内部结构特征

(1)纯磨玻璃结节(pGGN):病灶的全部均为磨玻璃密度,没有软组织成分,CT增强检查没有明显强化,PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变(AAH),但少数可能为原位癌。

(2)混杂性磨玻璃结节(mGGN):结节的一部分为软组织密度,一部分为磨玻璃密度,如果软组织成分较大(>5 mm),CT增强可能有强化,PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性,所以必须薄层扫描,仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。

(3)软组织结节:要仔细测量CT值,平扫CT值明显偏高倾向良性,CT增强后恶性病变常常有强化,但强化幅度很大或无强化常为良性,PET-CT检查,恶性病变SUV值升高,良性病变SUV值不高或显著升高。

(4)小气道改变:病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断,但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。

(5)病灶内血管:肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大?笔者以为不一定,至少值得研究。

首先,我们看肺结构解剖,肺的基本单位是肺小叶(也称次级肺小叶),每一个肺小叶有一条细支气管,与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉,这就是小叶核或小叶中心,位于小叶内的病变无论良性或恶性,应该都能看到包在其中的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内,如果病灶跨小叶生长或病灶包括两个以上肺小叶,无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。

其次,肺癌的血供来自体循环,主要是支气管动脉,到小病灶层面常常是毛细血管,肉眼看不见,肺循环不参与肺癌病灶的供血。

再次,在日常工作中,无论是恶性病变或良性病灶,我们常可在病灶中心见到血管影像,似乎与病灶的良恶性质关系不大。

因此,病灶内见到血管,对病灶性质的确定不一定有帮助。

周边结构改变

肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷,典型胸膜凹陷征提示恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉,向病灶方向凹陷,两侧为弧形,整个形态像喇叭口,喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。

随访,一定要遵循国外的指南?

什么人需要随访

和Fleischner指南的至少观察随访3个月相比,我的做法有些不同!追本溯源,我们应该明确什么是随访,以及随访的意义?例如,一个病人有肺结节,我能明确诊断为肺癌,应该当即建议他手术或做其他治疗,没必要随访;如果能当即明确是良性,告诉他放下包袱好好上班,也不一定随访。这就是说,不能当即明确诊断的病人才需要随访。

我强调的是当即诊断或快速诊断!任何一个病人来体检或筛查或门诊,医生都有责任告诉他(她):(1)有没有病;(2)什么病(定性);(3)病到什么程度(分期);(4)适合做什么治疗(建议)。

根据影像学检查对绝大多数病人都能作出明确诊断,而且只需要1-2天;少数诊断有困难的,可以借助经皮穿刺、纤支镜、胸腔镜和有关的生化检查,这大概需要1周时间;仍不能明确诊断者,才需要随访。所以,在我看来,只有少数病人才需要随访。

如何随访

即使决定对某病人随访,也要有倾向性的意见,区别对待。如果你倾向感染性病变,无论是急性或亚急性感染,观察2-4周就够了,没有必要观察3个月。如果你倾向炎性肉芽肿、良性肿瘤或非典型腺瘤样增生等,观察3个月太短,一般不会有变化,应该作长间隔随访,6个月或一年复查为宜。如果你明显倾向恶性,原则上不随访,当机立断手术。

是否需要随访和随访期限的合理设定与病人的利益密切相关,必须认真对待。如果我们告诉某一个病人,肺内长了结节,又不告诉他是什么病,他全家都会吃不香,睡不好,到处求医问诊,影响工作和生活。如果倾向恶性,不当即诊断和处理,观察3个月看看长不长大,结果之一是有可能长大和转移的风险,至少会对分期和预后产生不利影响。我们没有必要完全按国外的指南做,一切为病人的利益着想才是我们应该做的。

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