原创 疫情,疫情......哮喘猝死为那般?
2022年04月07日 【健康号】 陈智鸿     阅读 9471

随着医学的进步,死于哮喘的病人已非常非常少,但还是要说,不能忽视哮喘,更要重视平时的病情控制,并把握可能的发作诱因。保护健康,从现在做起。

疫情,疫情......哮喘猝死为那般?

 

 

新冠疫情的早晨,起床习惯性地刷了一下信息,浏览最新情况。突然读到(330日)浦东一居民大伯因哮喘发作,在家中急救未获成功猝然离世,下面的网友留言中说“没想到一位身体健康,成天笑眯眯、经常投喂小区猫狗的善良老人竟然突然去世。”看到这则消息,作为长期致力于哮喘防治的呼吸科医生,心里咯噔跳了一下;323日,一名浦东护士盛妮姐姐因哮喘急性发作不幸离世,哎……才短短一周,又走了一位哮喘患者!作为一名哮喘专科医生,一种深深的无助感包围着我!


思绪回到16年前(2006年),我刚博士毕业留院工作,担任总值班承担呼吸科的全院会诊任务,其中最重要、最急迫的是到急诊抢救室会诊。我还记得晚上9-10点钟接到会诊请求,这位60多岁的哮喘患者坐在抢救室外区的凳子上,已给予了心电监护和鼻导管氧疗,他呼吸急促,讲话也不连贯,且脾气烦躁,对医生的讲解和要求有些抵触情绪。会诊后我督促他使用万托林喷雾急救,静脉通道建立后给予了氨茶碱、激素和抗生素等药物。12点电话响起,急诊室医生说该患者情况仍不理想,要求再次会诊。奔过去查看患者,的确不好,他呼吸很快,心率也升高到120次,双肺满布不用听诊器即可听到的哮鸣音,额头和胸部大汗,病人很急躁,要求赶快帮他缓解症状。我给予他“爱全乐”喷雾,并增加了激素的用量,还用了一剂硫酸镁,嘱咐急诊室医生随访血气。凌晨3点,电话铃再次响起,急诊医生说,你快来,病人不行了。到了急诊查看血气,发现PCO2分压已从昨晚的32mmHg升高到47mmHg,病人面色晦暗,十分疲惫,呼吸困难仍未明显缓解,立即联系气管插管,给予机械通气,但遗憾的是患者在数十分钟抢救后,还是去世了。这位哮喘患者从来我院到去世也就短短6-7个小时。这一幕对还刚刚执业的小医生我来说,冲击挺大的。


我一位医院同事(非呼吸科的)拍拍我的肩说,看到浦东新闻了吗?哮喘怎么会死人呢,是不是用药不够啊?是啊,从医以来,我的医学经验和职称都在渐渐积累,身边也有许多哮喘病友,其中也不乏重度哮喘(稳定期)的患者,但哮喘严重致猝死的案例,在我们身边少之又少。我们上海哮喘专家一起开研讨会,大家也都赞同这种趋势,“住院部基本收不到哮喘急性发作的病人,大部分哮喘患者处于稳定状态,长期在门诊得到了很好的治疗和管理”。

疫情,又将我们带回了残酷的现实,我们不得不面对疾病的基本问题,还有必需要进行的科普。

 

哮喘病死率的流行状况

针对哮喘“病死”、“猝死”为主题词进行文献检索发现,这一命题的文章多发表于2000年或之前。其中一篇来自日本学者,报道了19951997年因哮喘死亡的295例患者,发现超过一半的死亡者年龄为60-79岁,但中青年猝死的趋势已开始显现。1/3的直接死因是窒息,21.9%是由于哮喘持续状态。约一半以上患者死亡地点是住院部或急诊室,大部分致命性哮喘发作的地点为家里。中国学者对哮喘猝死是以系列病例报道的形式发表,一般为20002002年左右,此后报道此类话题的论文极少。


呼吸顶刊European Respiratory Journal (欧洲呼吸杂志)2019年发表文章探讨哮喘的发展和病死率,文中写到由于诊断及时和治疗的进步,在过去30年间,哮喘病死率已明显降低(图1)(备注:该网站不支持图)。来自英国医师联合会的报告称,哮喘死亡的主要危险因素有:①过量的β2-受体激动剂使用(SABA; ②未进行维持治疗;③既往因哮喘住院;④对指南推荐的措施的依从性差等。还强调已有大量询证证据支持吸入糖皮质激素(ICS)的临床应用,可大大改善哮喘的症状,降低急性加重风险,降低病死率。


 

哮喘严重急性发作的临床表现

n  严重呼吸困难

n  肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱,即所谓安静肺/静息肺

n  神志改变:烦躁、疲乏或嗜睡

n  奇脉

n  严重呼气流速下降

      应用支气管舒张剂后PEF100 L/min,或

      60%正常预计值,或无法测定

n  发绀,低氧血症,甚至CO2潴留

n  经过积极治疗无好转

 


重症哮喘发作的常见“诱因”

n  致敏原或其他致敏因素持续存在

n  呼吸道感染未能控制

n  严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道

n  b2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高

n  情绪过度紧张

n  糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快

 

如何识别“死亡高风险”的哮喘患者

日本学者2005年发表论文探讨了哮喘猝死的病因学和如何预防,发现儿童哮喘猝死前,轻度/中度/重度哮喘分别为26%, 30%, 43%;成人哮喘猝死前的哮喘严重度分级分别为:轻度 9.3%, 中度 41.4% 和重度 49.2%。说明对大部分哮喘猝死者而言,并非完全的“猝死”,而是存在哮喘的控制不佳。


当哮喘不幸急性发作时,有些病人心存侥幸,认为是“老毛病犯了”,而忽视了对重度哮喘或致命性哮喘发作的识别。

那么,有哪些征兆预示重度哮喘发作呢?

全球哮喘防治创议(GINA指南)阐明了详细的观点:

n  以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管

n  在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者

n  目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者

n  没用使用吸入糖皮质激素者

n  过度依赖于速效吸入型b2受体激动剂,尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇

n  有精神或心理疾病,包括使用镇静剂者

n  对哮喘治疗方案依从性不佳者

 

针对哮喘急性发作,病人该如何自救

当哮喘急性发作时,病人应该意识到“这是一次发作”,症状包括气喘、咳嗽和胸闷等,或可根据以前的哮喘发作症状来判断。自救措施具体有:①用峰流速仪自测“PEF”(呼气峰流速); ②用SABA(沙丁胺醇)急救;③用含有ICS/福莫特罗的药物急救,如信必可、启尔畅等;④增加平时控制用药的剂量,如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等;⑤可口服40-50mg/天的泼尼松;⑥如对上述处理无效,赶快到相应医疗机构


 

医院内哮喘急性发作的治疗措施

救治过哮喘急性发作的医生都知道,这类患者发作后,一般都非常紧张和焦虑,有些表现甚至为脾气暴躁和难以“应付”,作为医生都非常体谅这些情绪,部分患者在病情缓解后,也会为当时情绪失控而致歉。了解院内对哮喘的诊治措施和流程,会消解患者和家属的紧张情绪,使之能更好地与医护配合,度过难关。常用的治疗措施和方法有:

 

1.       反复吸入速效b2受体激动剂为哮喘急性发作一线基础治疗

  -中度发作:手掀式定量气雾剂(如万托林)(适合家庭使用);第1h   2-4/20min;其后,轻度:2-4/3-4h;中度:6-10/1-2h

  -重度发作:溶液雾化吸入,速效b2受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林等);第1h1/20min;以后每日3-4次。

 

联合雾化b2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物,适用于中度以上急性发作,例如:沙丁胺醇2mg+异丙托溴铵0.5mg   


2.       茶碱类药物静脉应用

以氨茶碱为例,负荷剂量:4-6mg/kg缓慢静脉注射,滴注速度≤0.25mg/kg/min;维持剂量:以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴。

 

3.       全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中应用

-中度哮喘发作;SABA治疗反应不完全,应口服泼尼松龙0.5-1mg/kg或等效的其他激素;

严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时,静脉注射激素如甲强龙或氢化可的松等。

 

4.       其它常规治疗

如控制性氧疗;建立静脉通道,纠正脱水、纠正酸碱失衡等。

 

5.       控制感染

重度哮喘发作易于并发感染,选择药物的原则为:

   静脉给药;先根据经验选用广谱抗菌药物,以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案。

 

6.       无创/有创通气治疗

当发生重度哮喘发作或哮喘持续状态,如:呼吸困难进一步加重,“静息肺”,意识模糊或CO2潴留时,要考虑立即给予气管插管有创机械通气。尚无证据表明无创通气在病死率方面优于有创通气,若尝试无创通气需密切监测患者的治疗反应,特别是焦虑紧张而不能配合无创通气者,可选择有创通气。

疫情无情人有情。希望通过这篇科普,哮喘患友们能更重视哮喘、识别哮喘发作,尤其是重度发作,及早处理。让我们共同期盼寒冬后春天的来临!

 

参考文献

1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.

2. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31(1):143-178.

3. Matsui, Takehiko. Nihon rinsho. Sudden asthma death: etiology and prevention. Japanese journal of clinical medicine vol. 2005; 65 (7): 1214-9.

4. Nakazawa T, Kawakami Y, Sudo M, Kobayashi S, Suetsugu S, Nakajima S, Yamakido M, Nagano H. Asthma death among adults in Japan 1995-1997. Analysis of 295 cases reported questionnaires sent to hospitals with more than 100 beds. Asthma Death Investigation Committee. Arerugi. 2000 Jun;49(6):505-11

5. O'Byrne P, Fabbri LM, Pavord ID, Papi A, Petruzzelli S, Lange P. Asthma progression and mortality: the role of inhaled corticosteroids. Eur Respir J. 2019;54(1):1900491


(陈智鸿 未经同意不得转载 22-4-7)                           


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