原创 胃食管反流病的最新治疗–腹腔镜下胃底折叠术
2018年04月28日 【健康号】 吴继敏

胃食管反流病 可以通过改变生活方式、药物以及外科手术等治疗。许多胃食管反流病患者通过消除日常生活中诱发反流的因素来使症状得到大幅度改善。生活方式改变通常与非药物或药物治疗相结合。然而在少数病例中,如上方法无效时,可借助外科手术来缓解症状。


改变生活方式

当人们对自己的日常生活稍做改变,胃食管反流病便很少发生或症状消失。这些改变包括消除引起反流的诸多因素。


Ø         一些普通的事物和饮料通过松弛食管下段扩约肌增加反流的危险。反流的诱因包括酒精性饮料、巧克力、碳酸饮料、咖啡、茶、含咖啡的软报饮料、辛辣食品以及富含脂肪的食物。


Ø         香烟中含有的化学物质经肺吸收入血也可以松弛食管下段扩约肌引起反流。


Ø         肥胖可使腹压增加,阻止事物通过食管下段扩约肌。一些患者在减肥10至15磅后胃食管反流病症状完全消失。


Ø         睡眠习惯也可诱发胃食管反流病。平卧时胃内容物会压迫食管下段扩约肌。当人暴饮暴食后2-3小时内上床,再加上诱发胃食管反流病的食品,例如辛辣食品、酒、咖啡以及巧克力甜点,将会使情况变得更糟。


Ø         紧束腹部的衣服会压迫胃。这会令食物对食管下段扩约肌加压。不健康装束包括过紧的皮带和紧身内衣。


药物治疗

即使用抗酸药治疗和促胃肠动力治疗使病人是临床症状迅速缓解。这种目的很容易达到。但是没有症状不等于没有病,不等于病治好了。尤其是食管裂孔疝引起反流的病人,由于病因无法去除,需要在医生的指导下进行终生、规律的治疗。正所谓治标不治本。

 

外科治疗

当生活方式改变和药物治疗后胃食管反流病的严重症状依然存在,则需借助外科手术。以前胃食管反流病的外科治疗需行腹部的大切口,术后恢复时间也较长。腹腔镜的使用和腹腔镜外科的发展,使得胃食管反流病的外科治疗变得简单。腹腔镜手术是通过腹壁小切口进行操作,患者的平均住院日缩短,很快康复。


  • 腹腔镜抗反流手术是胃食管反流病的外科治疗常见术式。手术通常被称作腹腔镜Nissen胃底折叠术。主要通过将胃底包绕食管下段来加强食管下段括约肌,使之关闭有力。


  • 对于有些病例,需要进行传统的开放性手术(Nissen胃底折叠术)。这一术式多用于过去的手术形成的瘢痕或其他并发症导致的腹腔脏器显示不清的病例。


如果同时合并裂孔疝则需附加抗反流手术。


1.开放手术

 

手术适应证:食管旁疝和混合型裂孔疝,巨大的滑动型食管裂孔疝;充分的药物治疗失败者;伴有重大的合并症,如重度消化性食管炎和/或食管狭窄、出血、反复发作吸入性肺炎、支气管炎、喉炎、咽炎;儿童,有急性出血、食管炎引起贫血、食管狭窄,影响发育等;柱状上皮被覆食管;疝至膈的胃发生溃疡;贲门失弛缓手术,为了防止反流。手术治疗的后期效果应是:持久而完全地缓解全部症状和消除反流的合并症;需要时能随意地嗳气,以缓解胃胀气;必要时能呕吐;监测证明反流已被控制;手术后患者恢复正常生活,不再需要药物治疗、改变体位或饮食控制等措施。


手术方法:最常用的是Nissen手术:即360о全胃底折叠术,将胃底包绕食管缝合并固定。Nissen于50年代因不满意Alison 和Harrington手术的效果,设计了全胃底折叠术,并于1961年报道了第一组采用该术式的96例病人,术后经临床及放射学检查,证明治愈率达88%。很快Nissen术就成为治疗裂孔疝和胃食管反流性疾病的主要方法,Ellis和 Crozier、 Polk和 Zeppa、Woodward等先后报道了多组采用Nissen术的病例,其满意率均在80%左右。


手术的作用机制:增加了腹段食管的长度;升高了食管下括约肌压力,并使之保持在一定基础上,即使松弛时也高于胃内压水平;折叠的胃底起一活瓣作用,只允许食物单向通过,同时也防止了胃底部的膨胀。但Nissen术也存在很多并发症,手术的关键在于胃底折叠的程度和松紧度,缝合过多、过紧,则引起术后长期的吞咽困难和气顶综合征,缝合太少、太松则反流症状继续存在或术后复发。


手术改良:短松式折叠缝合,即长仅1-2厘米,缝合1-2针。Nissen术一般采用经腹径路,其优点是损伤小,操作容易。经胸径路因损伤大,肺部并发症多,故多只于下列情况采用:二次手术,腹部粘连重;短食管;有胸内情况需同时处理;极度肥胖经腹暴露困难。


手术疗效评定标准

•         有无吞咽困难


•         24小时PH值测定


•        
无气顶综合症(gas bloat syndrome)

 

手术损伤及恢复

手术切口位于上腹部,约6-8厘米,术中只于胃部缝合1-2针,不切除任何组织、器官。术后2-3天即可进食,7-8天拆线后即可出院,2-3周即可上班恢复正常生活。因此对人的损伤较小,恢复是较快的。


手术的成功率
术后反流复发极为少见。复发率为2-7%,很大程度上取决于术前疾病的严重程度和食管受损程度。复发可出现在任何时间,最长的病例为术后20年,但绝大多数患者复发出现在术后1-2年。如果症状的确复发,还可以再次手术,成功率在90%左右。对于巨大裂孔疝、食管狭窄和肥胖症的病例更容易复发。大约90%的患者10年的复发危险率低于5%。

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