跟腱断裂术后锻炼
2019年02月01日 【健康号】 刘烽

跟腱断裂常见于中青年人群,多为运动损伤。目前,急性跟腱断裂治疗方法有保守治疗和手术治疗,各有优缺点。对于年轻患者和对运动功能要求高的患者,临床更倾向于手术治疗。跟腱术后康复是治疗重要部分,传统急性跟腱断裂术后多采用非负重下踝关节跖屈位石膏固定,但是生物力学和组织学研究证实运动能促进肌腱修复。近年来,学者们进行了大量有关术后早期功能锻炼研究,相关研究结果对传统术后固定方法提出了挑战。现将急性跟腱断裂外科手术后功能锻炼相关研究作一总结,为临床选择术后处理方法提供参考。

术后早期屈伸活动

目前,学者们已进行了多项急性跟腱断裂术后早期屈伸活动和早期固定的随机对照研究(RCTs)。Mortensen等的研究中,早期屈伸活动组患者术后第3周开始在支具保护下进行30°范围内的跖屈活动,与早期固定组相比,患者术后早期活动明显缩短功能恢复时间,但是非负重下早期屈伸活动不能防止肌肉萎缩。术后12周他们对患者跟腱延长距离进行了测量,发现早期屈伸活动组和早期固定组患者跟腱延长距离无显著差异。术后仅1例早期活动组患者发生深部感染,两组均无浅表感染、下肢深静脉血栓形成和腓肠神经损伤并发症发生,提示并发症的发生与术后早期屈伸活动间无相关性。

Kauranen等的研究中,早期屈伸活动组患者在急性跟腱断裂术后第1天即在支具保护下进行早期活动,并与早期固定组患者术后24周时的肌肉反应速度、移动速度、前后移动协调性等指标进行比较,发现两组差异无统计学意义。但是本研究报道缺少并发症发生结果。

Kangas等嘱早期屈伸活动组患者在术后3周内在支具保护下进行仰卧位踝关节及其邻近关节活动,并且限制踝关节最大背伸角度为0°;患者平均获随访60周,与早期固定组患者比较,跟腱断裂性能评分无显著性差异,但等速小腿肌力评分略优。早期屈伸活动组1例、早期固定组2例术后发生跟腱再断裂和深部感染,组间差异无统计学意义。根据该研究结果,他们推荐运动员或非运动员急性跟腱断裂术后早期均应行屈伸活动。4年后,Kangas等报道了上述两组患者跟腱长度数据,术后平均60周随访期间内,两组跟腱延长长度均呈先上升后缓慢下降趋势,但早期屈伸活动组略小于【?】早期固定组,因此他们仍推荐急性跟腱断裂术后应早期进行屈伸活动。

Lantto等比较了急性跟腱断裂患者术后1年及11年的Leppilahti评分,结果显示无论术后早期是否进行屈伸活动,患者均能获得相同的临床结果和等速收缩力,两组各1例患者发生跟腱再断裂,术后11年两组患者小腿肌力仍未恢复至正常水平。

上述5项关于急性跟腱断裂术后早期屈伸活动和早期固定比较的RCTs中,3项RCTs结论为术后早期屈伸活动优于早期固定,2项结论是两者无显著差别,提示急性跟腱断裂缝合术后,早期在支具保护下行屈伸活动,恢复效果与早期固定相似或更优。但上述研究中除Kauranen等未报道手术方法外,其余4项研究采用的跟腱修复术式不一致。Mortensen等采用断端直接吻合法,Kangas等和Lantto等在断端直接缝合基础上进行了加强缝合。但最新一项Meta分析表明无论是否进行加强手术,在术后并发症和患者满意度等方面,加强和非加强两种缝合术之间没有统计学差异。

术后早期负重

Kerkhoffs等进行了一项RCT,比较急性跟腱断裂术后2周在支具保护下开始负重和术后6~8周开始负重的疗效。结果发现,与6~8周负重组相比,术后2周负重组患者住院时间、恢复受伤前运动能力时间明显缩短;经平均6.7年随访,跟腱再断裂率也未增加。因此,他们认为术后早期负重安全。Maffulli等的研究中,早期负重组患者术后在支具保护下立即开始扶拐行可承受的负重活动,而对照组患者术后前两周仅扶拐但不负重活动,术后2~4周开始逐渐负重;比较发现术后早期负重组患者能够更早地摆脱辅助支具。同时,超声测量跟腱厚度结果提示,无论早期负重与否,对跟腱厚度无显著影响,提示术后在支具保护下早期负重不会对疗效造成负面影响。Maffulli等的另一项相关研究指出,急性跟腱断裂术后无论早期是否负重,均无法避免肌肉萎缩的发生。Suchak等鼓励患者术后即可依靠辅助支具在可承受范围内开始负重,术后6周患者健康相关生活质量评分(RAND-36评分)明显高于术后早期不负重患者;但术后6个月时,早期负重与不负重患者的RAND-36评分、小腿肌力、踝关节活动度、术后并发症等均无统计学差异。因此,他们认为术后早期负重能够提高患者术后早期生活质量,但不是恢复功能的决定性因素。Porter等的研究中试验组患者在术后10~14d开始部分负重,而对照组患者术后6周开始逐渐负重。经过1年随访,发现试验组患者能更早地回归运动,但是两组跟腱完全断裂评分(ATRS)差异无统计学意义。

上述5项RCTs均提示急性跟腱断裂术后在辅助工具下早期负重有利于患者早期康复,是一种安全的康复方案,不增加术后并发症发生率。而且上述RCTs均采用断端直接缝合方法,因此干预一致性较好。但是这些研究中术后早期负重的时机不尽相同,最佳的负重时机仍不清楚。

术后早期负重联合屈伸活动

除单纯早期负重、屈伸活动外,也有研究将早期屈伸活动和负重联合应用于急性跟腱断裂术后的康复。Cetti等将60例患者随机分为两组,30例患者术后在可活动支具辅助下进行早期负重屈伸活动,30例患者采用石膏固定。经过1年随访,他们发现早期负重联合屈伸活动患者能更早返回运动状态,较早地恢复踝关节活动和跖屈力量,而且并发症发生率更低。因此,他们认为早期负重屈伸活动的康复方案优于传统膝下石膏固定。

Costa等对早期负重活动组患者鼓励其术后立即在支具保护下进行全负重活动,而对照组患者采用传统石膏固定。为了评估全负重活动这一功能锻炼方法对跟腱长度的影响,Costa等采用超声进行跟腱测量,发现早期负重活动组患者跟腱直径没有明显增长的趋势。而且早期负重活动组患者恢复运动所需时间比早期固定组缩短了2个月,小腿肌肉萎缩程度也较轻。因此,他们认为术后支具保护下立即负重活动是安全的,同时有利于患者术后功能恢复。之后,Costa等进行了进一步研究,扩大了样本量,研究发现早期负重活动组恢复正常行走和爬楼的时间明显短于传统固定组,但在返回工作和运动状态时间方面,两组差异无统计学意义。因此,他们提倡急性跟腱断裂术后患者应该进行早期负重活动。

Schepull等的研究中,试验组患者术后立即在支具保护下进行可承受的负重活动,同时从术后2周后开始借助踏板装置来拉伸跟腱;对照组患者则采用石膏固定7周。术后52周两组ATRS差异无统计学意义。同时,他们利用金属标记物于CT测量跟腱弹性模量,发现试验组患者第19周和第52周的弹性模量比对照组患者高,提示早期负重活动能改善跟腱愈合力学特征。

Groetelaers等嘱试验组患者术后第2周开始在支具保护下完全负重,并不断地增加踝关节活动范围;对照组患者采用早期跖屈位石膏固定,术后4~6周逐渐开始负重。结果发现两组在肌肉力量、生活质量评分(QoL评分)、返回工作或运动时间、跟腱断裂性能评分等方面均无显著差异;术后并发症方面,两组均有2例出现再断裂和深部感染发生,而早期固定组有2例患者出现深静脉血栓形成。因此,他们认为术后早期负重屈伸活动是一种安全可靠的康复方案。

Valkering等的研究中,试验组患者术后在支具保护下立即全负重,并且术后前2周在康复治疗师指导下行15~30°范围内的跖屈活动,第3周以后逐渐增加活动范围;对照组术后前2周采用传统跖屈位石膏固定,第3周后在支具保护下开始全负重。通过两组疗效的评价,Valkering等推荐患者从术后第3周开始每天1h的去支具非负重活动。为了探索早期负重活动对跟腱愈合影响的机制,Valkering等还检测了术后2周谷氨酸和Ⅰ型胶原等代谢物和标志物,发现试验组患者的谷氨酸浓度较对照组显著升高,并且谷氨酸浓度升高与Ⅰ型胶原以及术后6个月患者提提踵高度有相关性。但是两组术后1年时提踵试验和并发症发生率无显著性差异。Eliasson等对比了术后早期负重联合屈伸活动、早期固定、早期屈伸活动3组之间的跟腱延长程度、小腿肌力以及ATRS等指标,发现术后8周3组间差异无统计学意义。此外,他们还发现术后跟腱延长会一直持续至术后6个月,从术后6个月至1年跟腱基本不再延长。但是无论哪种功能锻炼方式,患者的肌肉力量、持久性以及功能评分在术后1年时均不能恢复至正常水平。

上述研究中,Costa等和Valkering等未报道具体术式,其余研究均使用断端直接缝合法。在关于术后早期负重联合屈伸活动的RCTs中,大部分研究结果均显示,急性跟腱断裂跟腱吻合术后在支具保护下早期负重屈伸活动不会增加术后再断裂率等并发症的发生,有利于早期功能恢复,因此早期负重屈伸活动可能是一种理想的跟腱断裂术后康复方案。

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刘烽
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普通外科、骨科常见病、多发病的诊治。对体表肿瘤如脂肪瘤,皮脂腺囊肿,纤维瘤等、乳腺疾病如乳... 更多
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