不用感谢我，是你们的信任鼓舞了我

——一次极具挑战的ERCP手术经历

8月1日建军节这天，是周一，我的门诊。刚刚坐下，就收到潍坊一家医院消化科主任的短信，是关于一个胆管结石病人的咨询信息，最后表达了一个意思，家属治疗愿望迫切，希望转到我这里来治疗。我回复说我今天门诊，让家属先带齐资料到我门诊看看吧。

下午2点整，我在诊室门口见到了等候多时的病人家属一行三人。领头的是患者的女儿，见到我第一句话就是，张主任求求你救救我父亲吧。引到诊室里坐下，家属拿出厚厚的一摞资料还有若干张CT磁共振片子。我一边仔细翻阅一边详细问病史。等彻底明白病情后不禁心里咯噔一下！这是一个非常危重而且治疗风险相当大的患者：男，49岁，肝炎肝硬化病史近30年，4个月前在驻济一三甲医院做了胆囊切除胆总管切开取石手术，因患者疾病原因出现术中出血不止，仅仅止血花了6个多小时，用家属的话说“已经是捡了一条命”。1个月前病人出现剧烈腹痛，高热，体温42度，在潍坊当地医院急诊科处置时，又发生消化道大出血，紧急治疗后出血停止，暂时保住了生命。期间进一步检查发现病人腹痛发热的原因是胆总管内又复发了结石，更要命是结石持续堵塞着胆管开口导致了急性化脓性胆管炎，而出血的原因是长期肝硬化的合并症食管静脉曲张自发性破裂出血。在住院救治期间，患者出现了进行性黄疸和大量腹水。根据这个病人的具体情况，食管静脉曲张再次发生大出血和胆管结石造成的重症感染都是可以导致患者死亡的单因素，虽然食管静脉出血已暂时停止，但结石梗阻尚未解除，感染进一步加重。而且从治疗方案的选择来说只有ERCP内镜取石一条路，别无选择。当地医院消化科也开展了多年的ERCP，但是这个病人不敢做。因为内镜通过食道时万一蹭破了食管曲张的静脉，有可能出现大出血，甚至休克死亡。

这次来咨询的三位家属是患者的女儿，女婿和侄子。从交流的神情和话语来看，对病人的基本情况非常了解，积极救治的愿望相当强烈，而且表达也很真诚。在医院工作了20多年，见过形形色色的病人和家属，是不是真诚的想救治，基本上一接触就能判断差不多。家属的信任打动了我，我决定接手。下午门诊病人不多，可以有充足的时间与病人家属沟通。从诊断，治疗方案的选择，积极治疗与保守治疗各自的优劣、风险及预后详细给家属做了交待。最后我重点强调了病人可以过来，我们也会全力以赴救治，但能达到怎样的结局确实无法预料。家属们说的最后一句话感动了我，“张主任，请你放心，你能接手病人我们已经很感动了，无论结局如何，我们全家都会感激你，即使死在台上，我们全家也绝对不会有任何抱怨”。

家属们当天赶回家，第二天上午办理了出院，当晚急救车就送到了我院急诊科，然后办理了入院手续。夜班接诊医生是谢朝波副主任，立即做了一些检查项目、入院评估和对症处理的工作。周三一早我见到病人时，四肢消瘦，精神萎靡，腹部膨隆，血压才86/63mmHg，脑袋一麻，第一感觉是这个病人可能没有条件做取石了，即使做也可能死在台上。结合在我院的一些检查项目，目前病人存在低血容量休克表现，需要靠升压药物持续泵入才勉强维持在90/60mmHg左右，病人目前的问题：急性胆管炎合并胆管结石梗阻，肝炎肝硬化脾大，门脉高压，食管静脉重度曲张，大量腹水近4000ml，黄疸，贫血，凝血机制异常，低白蛋白血症，电解质紊乱，肺不张，胸腔积液，心包积液，下肢静脉血栓形成等等。这些问题单单出现一两个都是治疗中的大麻烦，悲催的是竟然都在这一个病人身上出现了！在目前这种医患关系大环境下，全科医护人员心里都打起了鼓，这样的病人咱还能接吗？尽管如此，科里还是把他列为重点关注病人，成立特别治疗小组，包括主管医生谢朝波、司水清护士长、责护、外科基础管理最富有经验的丁辉医生等等。积极联系多个相关专业会诊协助诊疗，同时就目前存在的问题、如何解决、可能出现的意外及风险、预后等向患者主要家属多次沟通。每次沟通都非常顺畅，家属完全理解并全力支持和配合我们的治疗。

住院期间单单是对症治疗也是很劳心费神的。血压需要持续用升压药物才能勉强维持正常范围，血容量低需补液纠正，补多了和补的不对也会加重腹水；大量腹水需要血压稳定时利尿，电解质紊乱，利尿多了会更乱，不用利尿药就少尿。化验指标更是大面积飘红，贫血，低血小板，凝血指标极度异常…….每天晨会大家都重点讨论这个病人，大部分人认为没有机会去做ERCP手术了。我也几度要放弃，但是每次查房看到病人不能吃不能喝，那种痛苦的面容和眼神里透漏出求生的欲望，我内心里充满了纠结和煎熬，到底还能行吗？就病人这种情况，不做，生不如死，而且结局一定是人财两空，做的话很有可能术中出现不可控制的大出血意外或者无法完成手术。最后促使我下定决心去拼一把的有两件事，一是住院后第二天病人又发作一次剧烈腹痛，同时伴有高热，体温39度，二是病人的爱人，子女均反复表达的对我们医疗技术的信任和万一出现不良后果之后的坦然面对的态度。

初步确定下来近期安排ERCP手术。接下来的问题是如何防控可能出现的意外？严重食管静脉曲张原则上是ERCP手术的禁忌症，何况20天前刚刚发生过一次消化道大出血，刚刚愈合的创面能耐受再一次的内镜插入吗？一旦出血能及时救治吗？病人大量腹水，压迫胃肠道变形，内镜容易通过吗？大量腹水压迫胸腔，同时合并肺不张，麻醉下能保持供氧正常吗？长期低白蛋白血症，十二指肠乳头可能出现水肿，万一不好插管怎么办？胆管插管后乳头有出血怎么办？术中没有出血，术后出现延迟性出血怎么办？一系列的困难，越想头越大。这时候对医生来说，放弃手术治疗是明哲保身最好的策略。但是如果医生放弃了，这一条命很快就没有了，这个家庭就残缺了。如果能做好充分的术前准备，拼一下，也可能就挽救一条生命，这才是我们做医生的根本职责！最终是患者家属的信任鼓舞了我，决定放手一搏。

在科室团队的共同努力下，经过积极的术前准备，做好一切应急预案，终于在周五下午给患者进行了ERCP手术。为了节省手术时间，包括我在内四名医生穿着铅衣上台。负责麻醉的是高宝峰主任和胡静副主任医师的最强组合，麻醉非常给力，经口插镜时病人没有一点呛咳，甚至没有一点点反应就到了食管的中段。但这时我倒吸一口凉气，因为可以清晰的看到有四根拇指粗的曲张静脉盘曲在食道粘膜，犹如狰狞的巨蟒，食道已有明显狭窄。我明显感觉到内镜每向下深插一公分，手都在不由自主的轻颤。轻轻的下镜，很幸运，终于安全的通过了危险地带。术前预计的困难如约接踵而来，幽门变形狭窄难通过，十二指肠水肿迂曲，但是曲径通幽，最终还是找到了十二指肠乳头。看到乳头的外观结构后不禁有一丝欣喜，因为没有水肿。顺利的胆管插管后，抽出大量脓性胆汁，造影发现结石不太大，一公分左右，但是移位了，跑到了肝总管，如果按照术前计划单纯放置一根塑料支架，因结石移位可能无法有效引流胆汁，胆道感染的问题将无法根除。根据乳头的条件，横下一条心，决定做切开取石。因为要更改手术方案，谢朝波副主任下台与家属进行了简单的沟通和再次签字。手术步骤也是尽可能简单，术中用单纯电凝的方法将乳头做一小切开，没有出血，插入取石网篮，透视下顺利套取结石，取出。清理干净胆总管内胆泥后，放置一根塑料支架。为预防出血，在乳头切开两侧分别给予止血夹钳夹，助手们配合也相当默契，整个手术一气呵成。仔细观察创面无出血后，小心翼翼的退镜。到食管后观察曲张的静脉完好无损，向恐怖的曲张静脉说再见后结束手术，全身而退。我特意看了一下手术时间，从开始进镜到退镜一共22分钟，对于一个普通的ERCP取石来说，略偏长了一点，但是因为精神高度紧张，感觉好像仅仅不到10分钟，甚至在下台脱铅衣时发现腿有点软。这是以前做手术从来都没有的体会。用一个成语可以诠释，那就是“如履薄冰”。

因为家属们术前做了最坏的打算，当天来了十几位。术后给他们讲述手术所见和结果时，病人的爱人和女儿们竟是激动的无语凝噎，喜极而泣。其他人都是一遍又一遍重复着“没想到啊，谢谢，谢谢”。而我们这个团队，此刻也是最开心的时候了，累，但很值得。

术后病人去了ICU，经过一夜的观察和治疗，第二天上午就转回了普通病房。见到他的时候，脸上第一次露出了笑容，说感觉舒服多了，还知道饿了想吃东西了，最后跟我开玩笑说，自己以为下了台再也睁不开眼了呢。

术后的对症治疗同样很关键。在我们医护团队和家属的共同努力下，病人恢复的很快，术后第三天时再复查检验指标，已经相比术前有了大幅度的改善。

在科里做该病例的总结时我说到，这个病例的成功是个奇迹，其中我们的技术保障、良好的沟通、高度的信任再加上一点幸运成就了这个奇迹，也挽救了一条生命，而且很难再复制。

术后第五天，全家决定回当地医院继续康复治疗。临走时，家属送了两面锦旗，千恩万谢，说我们的努力保全了他们家庭的完整。我说，不用感谢我，是你们的信任鼓舞了我。