第四批全省老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

患者姓名：李XX          性别：女                出生日期：60岁陕西省中医医院消化科李学武

就诊日期： 2012-9-26         初诊、复诊 复诊           发病节气：不详

主诉：胃脘，胁肋胀痛一月，便溏 

现病史：一月前，患者与他人生气后，出现胃脘，胁肋胀痛，伴反酸，口苦，无恶心，呕吐等症，无呕血及黑便，此后，症状渐加重，饭后腹胀，胃脘胁肋胀痛尤甚，纳食可，大便稀溏，每日3-4次，小便正常，睡眠一般。

既往史：既往患高血压4年，冠心病2年，无肝炎，结核病史，无糖尿病史

过敏史：无药物及食物过敏史

体格检查：血压：130|80mmhg    脉搏:75次|分，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，睑结膜无苍白，头颅五官无畸形，唇无紫绀，颈软，甲状腺未触及，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，心界如常，心率：75次|分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿

     舌红苔薄白，脉沉

辅助检查：胃镜：慢性萎缩性胃炎

中医诊断：胃痞

证候诊断：脾虚气滞，肝气犯脾

西医诊断：慢性萎缩性胃炎

治    法：疏肝健脾，行气止痛

处    方：柴芍六君子汤加蛇舌草15 半枝莲10  延胡索10  川楝子10 芡实15 浮小麦10 內金20  炒薏仁20 煅瓦楞子20

                       7剂水煎服

复诊：服后症状缓解，仍时有胃痛，呃逆，大便可，睡眠改善

舌红苔白脉弦

处方：上方加旋复花12

3诊：服药有效，仍有上腹饱胀感，脐周疼痛，胁痛，大小便正常，睡眠可

     舌红苔白脉弦

   处方：柴胡六君子汤加元胡10，澄茄10 川楝子10  蒲黄6 五灵脂10  蛇舌草15  旋复花12  芡实12

         疏肝快胃丸 20粒   3次|日

4诊：服后减轻，胁痛消失，胃脘隐痛，饭后加重伴嗳气，大便正常

      舌淡苔薄白 脉沉

       上方加代赭石30

       疏肝快胃丸   20粒   3次|日

5诊：症状减轻，因生气后病情反复，胁痛，胃痛 嗳气 纳呆口苦，

     舌暗红 苔白腻 脉滑

柴芍六君子汤加蒲公英20  元胡 10  川楝子10  旋复花10  代赭石30  桔梗6 白芷10 白叩仁10 佩兰10 三棱 6 莪术6

        6诊：诸症减轻，无明显不适 ，偶于生气后胁痛，大便稍干，自服蜂蜜可好转，

     劳累后心悸，气短，有时自汗、乏力，休息后缓解。

     胃镜检查：慢性浅表性胃炎

      舌红苔白 脉沉

    处方：上方去佩兰 芡实 白叩  代赭石。加黄连6  牡蛎15  防风12 水煎服

   服药有良效，故此后守方前进，在上方加减治疗。

心得体会：

    本例患者以胃痛间胁痛为主诉，肝经巡行胁肋，伴泄泻，综合舌脉情况，辨证为肝郁脾虚证，治疗宜疏肝健脾，故李老师选柴芍六君子汤，健脾同时配以柴胡疏肝，白芍敛肝，有扶土抑木之功效，佐以元胡，五灵脂止痛，蛇舌草半枝莲清热解毒，，內金，防风浮小麦健脾运化止汗，加入薏仁、芡实以涩肠止泻，瓦楞子以制酸止痛，旋复花，代赭石以降逆气，蔻仁，佩兰化湿运脾胃，经4月治疗，一举扭转病情，萎缩性胃炎变为浅表性胃炎，病人自觉症状减轻，纳食可，精神好，收到较好疗效。

                                                                                签名：山海丹医院  邵建明     2013、7