原创 口腔扁平苔藓的外科手术治疗
2020年07月19日 【健康号】 肖文林

口腔粘膜病治疗的新技术

    扁平苔藓是一种慢性炎症性疾病,通常累及到皮肤,指甲,头皮,口腔,以及生殖器粘膜。口腔扁平苔藓发病率为1-2%,可以主要累及颊粘膜,舌,牙龈,可以是对称的,双侧的,或多种病变。扁平苔藓可以发生在任何年龄,但常发生在中老年女性。扁平苔藓的临表涉及到一系列无症状到有症状的病变。基于其临床表现,可以分为6种类型:网状,丘疹,斑块,萎缩,糜烂,溃疡。前三个类型往往呈现轻微或没有症状没有任何抱怨,无痛,不需要任何干预或治疗,但患者应定期检查建议后续访问每4~6个月或更早如果出现任何症状。后三种有明显的症状,如口腔不适,对酸性,辛辣食物敏感,粘膜疼痛或者烧灼感,溃疡,出血.扁平苔藓造成的疼痛轻重不一,严重疼痛会影响正常的口腔功能,如影响张口,言语,进食,吞咽。(图1)

 

       图1:箭头处为扁平苔藓的病变情况。白色珠光网纹表现,局部糜烂成溃疡表现


扁平苔藓与免疫系统相关,但其确切的病因尚不清楚。可能由多种素导致,如机械,电化学,心理。焦虑,压力,以及其他与免疫相关的疾病均会引起该病。世界卫生组织(WHO)将扁平苔藓列为潜在的癌前病变,表明其转化为鳞状细胞癌的潜力。因此,扁平苔藓的治疗得到越来越多的关注。

       扁平苔藓往往不能完全治愈,并且易复发,所以其治疗一直极其具有挑战性。扁平苔藓的治疗主要包括保守的药物治疗(类固醇,维甲酸,免疫抑制剂,中药),外科手术(包括切除局部病变,用或者不用覆盖物,以及一些新型疗法(冰冻治疗,PDT)。局部皮质类固醇往往作为治疗扁平苔藓的首选,但并不总能取得良好效果。而且,长期局部使用类固醇会导致口腔念珠菌病,可能会导致扁平苔藓患者的肾上腺抑制(尤其是使用含皮质类固醇的漱口水)。Retinoids他们对包括T细胞和巨噬细胞在内的炎症和免疫功能细胞具有调节功能的特点将局部类维生素A视为治疗扁平苔藓的第二线疗法。据报道,局部维甲酸(如维甲酸,异维A酸或芬维A胺)可导致扁平苔藓中白色纹的暂时逆转。然而,随着局部皮质类固醇相比外用维甲酸通常不太有效,因为它们与副作用,如唇炎,和甘油三酯的高血清水平和肝酶相关。局部免疫抑制剂会产生短暂的烧灼感,且复发率高。中药对治疗扁平苔藓有效,副作用少,但起效相对较慢。例如用姜黄素,姜黄素是姜黄中的主要姜黄素,已知具有抗炎,抗氧化,化学预防和化学治疗的作用。等人比较了局部用1%姜黄素凝胶和0.1%曲安奈德治疗扁平苔藓的疗效。结果发现,即使1%的姜黄素能有效减轻扁平苔藓的症状和体征,其功效随使用频率的增加而提高,但不如曲安奈德的0.1%那么有效。因此,根据他们的研究,它不能用作皮质类固醇的替代品,而只能用作维持药物。

    光动力疗法光动力疗法(PDT)使用在特定波长的激光下活化的亚甲基蓝之类的光敏化合物,通过强氧化剂破坏目标细胞,造成细胞损伤,膜溶解和蛋白质失活。PDT 对包括炎症和癌症在内的损害组织有选择毒性,对健康组织无害。在PDT与常规皮质类固醇治疗糜烂性扁平苔藓的比较中,皮质类固醇更为有效因此PDT只能单独能作为顽固性扁平苔藓的改良治疗方式或者作为传统治疗的辅助治疗。Vedtofte等人评估了冷冻手术和激光手术治疗口腔癌前病变的应用,并报告说,使用冷冻手术和激光手术的一个主要缺点是整个病变无法进行组织学检查。

    鉴于以上治疗方式治疗周期较长,不易彻底根治扁平苔藓,易复发,因此手术治疗是一种可以选择的治疗方式。有学者采用手术切除病变,外加粘膜瓣转移修复切除后的缺损,取得一定效果。但是产生了二次创伤,增加了患者痛苦(唇部,粘膜瓣转移)。

    我们近两年来对顽固性扁平苔藓的病人进行病变粘膜切除,应用脱细胞真皮基质膜进行修复,取得了良好效果。患者术后完全恢复,进食酸性,辛辣食物粘膜无敏感无刺激痛,张口度正常,移植区保持稳定。一例双侧手术后的患者在12个月的随访过程中未见复发 。与上述手术缺损修复方法相比,不会造成二次创伤,节省手术时间,减少患者痛苦。而且,脱细胞真皮基质膜安全,一般不会发生免疫排斥反应,不会造成挛缩,张口受限等功能障碍。(图2)

            

   图2: 双侧扁平苔藓术后1年。局部有瘢痕,但是张口无受限,患者没有颊部瘢痕牵拉感。


    外科治疗是扁平苔藓是一种有效的治疗方式,尤其是有明显临床症状,顽固性复发或者对药物治疗失败以的患者。针对此类患者,我们首先使用了脱细胞真皮基质膜修复扁平苔藓的手术切除创面。


    我们的治疗表明,经久不愈的扁平苔藓应用外科手术切除是一种非常好的治疗方法。许多扁平苔藓的患者饮食受限(因为溃疡的关系,不能吃辣、咸或者烫的食物),生活质量很差。并且口服治疗药物很多都是激素类药物,有很多的副作用。关键是扁平苔藓属于癌前病变,迁延不愈的溃疡最终可能会转变为癌症。从最初的我们探索式的手术治疗方式,到目前根据病人回访的情况。我们强烈建议扁平苔藓的患者选择外科手术治疗。目前看来,手术达到了治疗目的,长期随访无复发,局部无并发症出现。

    (本文感谢我的学生付真真整理综述)

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肖文林
主任医师
擅长口腔颌面部先天畸形(唇腭裂、反合[地包天]等)及后天畸形(良恶性肿瘤... 更多
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