天津市南开医院   杨士民

有国外学者分析了近几十年造成肠梗阻的病因，病因排名上较上个世纪初有一定的变化，肠粘连目前仍为肠梗阻的主要病因，但恶性肿瘤导致肠梗阻已升至为第二位。国内张楠等[2]分析了近50年的5923例肠梗阻，发现腹部恶性肿瘤导致肠梗阻的发病率逐渐增高，从六七十年代的2.8%升到近十余年的32%，病因排名也从第七位升到第二位，呈进行性升高的趋势。导致恶性肠梗阻常见的原发肿瘤分别为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。肠梗阻作为胃肠道及盆腔恶性肿瘤常见的并发症，而就梗阻部位而论，小肠梗阻(50%-61%)较大肠梗阻(33%-37%)常见，20%以上的恶性肠梗阻同时发生大肠和小肠梗阻[3]。手术仍然是治疗恶性肠梗阻的主要手段，包括肿瘤根治术、姑息性手术、捷径手术、肠造口术等，周总光等[4]认为恶性肠梗阻应强调个体化治疗。但对于一些肿瘤晚期和体质虚弱不能耐受手术治疗或不需要手术治疗的病人，在接受肠外营养支持治疗的同时，给予中医综合治疗还是十分必要的。

在历代中医的文献中，没有关于恶性肠梗阻专门的论述，但却有相似的症状描写，中医将肿瘤导致的肠梗阻归属于“关格”“肠结”“腹痛”等门类之中，最早提出肠梗阻的是中医古典名著《金匮要略》中有类似的记载，《金匮要略》中提出的方剂，至今仍为人们所使用。后世中医药学者进一步丰富了肠梗阻的认识及治疗方法，《医贯》曾记载：“关者，下不得出也，格者，上不得入也。”“关格者忽然而来，乃暴病也。大小便秘，渴饮水浆，少顷即吐，又饮又吐……”《医学入门》中的描写“关格死在旦夕，但治下焦可愈，大承气汤下之”。至今大承气汤仍为治肠梗阻的有效方剂。近代中医名家张锡纯所著《医学衷中参西录》提出“肠结”这一名词，与肠梗阻极为相似，“系指……饮食停于肠中，结而部下作痛”之征，并用硝菔通结汤治之。

 中医病因、病机及症候分型：

1 中医病因

肠为六腑，六腑主传化，其功能泻而不藏，以通降下行为顺，滞塞上逆为病。“关格”病因概括分为气、血、寒、热、湿、食、虫等。凡外感寒邪、内食生冷、寒邪客于肠间，阻碍气机以致肠道滞塞不通；或燥屎内结，或蛔虫扭结而阻滞肠间；或因腹部外伤、肿瘤等，均可导致传化失司，水饮内停而发病。恶性肠梗阻的病因与脾虚、痰湿、血癖、外邪四者密切相关。张仲景在其《伤寒杂病论》对其病因，证治作了详细记载“阳明病，澹语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也能食者，但硬尔”，“宜大承气汤下之"《医贯》关者不得出也，格者不得入也，与梗阻之不能进食，大便闭塞不通相似。费伯雄《医醇腾义》关格始则气机不利，喉下作梗，继则胃气上逆，食入作吐后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难。

2 中医病机

肠腑气机痞塞，肠道不通，不通则痛；气阻于中，水谷精微不能上达，浊物不能下降，则腹痛痞满膨胀，肠腑闭阻。胃肠之气上逆则呕吐涌溢，虽口渴欲饮，但饮入即吐，甚则吐粪样液体。肠气既闭，大肠传导失司，则大便、矢气闭结不通，故症见痛呕胀闭。若气滞继而血瘀，淤血阻滞，则痛有定处，胀无休止，甚至瘀积成块，或血不归经而便血；重则气滞血瘀，瘀久化热，热血相煎，血肉腐败，导致亡阴亡阳的一系列变化。由于肿块的阻塞或压迫肠道，导致六腑不通，不通则痛，而肿块之形成归因于正虚邪实两方面。本病病位在肠，与脾胃关系密切，脾虚则不能升清，胃功能失调则不能降浊，故而湿浊奎滞，邪毒内侵，与痰湿、血癖互结，奎塞于肠道，形成肿块，继而阻碍中焦气血运行，使脾气更虚，胃失和降，最终造成肠腑不通。故临床上具有痛、吐、胀、闭四大主症。多有正气亏虚，正虚邪实，加之部分手术创伤产生癖血阻于经络脏腑之间，使气血运行不畅，气滞血疲，脾气虚弱，胃肠功能失和，进而气血不足，气血不畅，产生梗阻表现，不通即痛，呕吐、便闭。恶性肠梗阻的根本病机主要是肠道内液体“分泌—吸收”平衡遭到破坏，肠道分泌的大量肠液不能被肠壁正常吸收，肠内容物增加，导致肠管严重扩张，肠道继续分泌消化液，使恶性肠梗阻患者形成“分泌—扩张—再分泌”的恶性循环，大量消化液被“丢失”在肠道中，血液循环量下降。肠内容物的进行性增加，使近端肠管受到扩张的刺激，强烈收缩运动，使梗阻肠段肠管的“扩张—分泌—运动”导致临床的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等临床症状。如不能及时解除肠道梗阻，则恶性肠梗阻进入到“分泌—扩张—分泌”、“扩张—分泌—运动”的恶性循环中[5]。

参考文献

[1] 于世英,王杰军,王金万,等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识[J].中华肿瘤杂志, 2007,19(8):637-640.

[2] 张楠,周振理,徐斌,等.5923例急性肠梗阻的病因学变迁及中西医结合诊治[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(6):615-618.

[3] Krouse Rs．Surgical management of malignant bowel obstruct ion[J]．Surg Oncol Clin N Am,2004,13：479-490．

[4] 周总光,尹源,于永扬,等.癌性肠梗阻个体化治疗策略[J].中国实用外科杂志,2014,34(1): 41-44.

[5] 成红艳,李苏宜.恶性肠梗阻的诊治进展[J].肿瘤学杂志,2014,20(8):625- 630.