房颤是常见的持续性心律失常。随着年龄的增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。根据类型不同，无症状房颤发生率为10%—40%，无症状房颤和有症状房颤的危害基本相同。据央视等媒体报道，我国房颤患病人数已经超1000万，每年用于治疗的费用高达300亿元人民币。

6月6日是#中国房颤日#，我们请电生理大咖陈明龙教授走进克州人民医院“云门诊”。

首先由热米娜医师汇报患者病史：

男性，48岁，9年前因主动脉瓣重度狭窄合并III度房室传导阻滞，行主动脉瓣置换术和DDD起搏器植入后, 中途因起搏器电池耗竭更换过一次起搏器。6月前突发脑梗塞，出现右侧肢体活动障碍，头颅CT提示脑梗塞。有高血压病史，平时未控制血压。心电图提示阵发性心房颤动。心超提示主动脉机械瓣膜置换术后，左室舒张末期内径45mm, 左房43 mm，左室射血分数56%。患者长期口服华法林，9mg一天一次，INR 2.0-2.2。

问题：

1. 患者的脑梗塞是否与阵发性房颤有关？

2. 患者出现阵发性房颤后，起搏器的模式调整？

3. 患者右室心尖部起搏对心功能有影响，是否需要换成束支起搏或CRT起搏器?

4. 房颤的处理是否需要内科一站式？

5. 该患者合并主动脉增宽内径达47mm，后续的降压方案？

陈明龙教授分析：

1. 从病因角度分析：患者单纯主动脉瓣狭窄，一般来说风湿性心脏病单纯累及主动脉瓣的情况少见，考虑先天性瓣膜发育不良，在高血压的外因作用下，瓣膜病变加速进展，出现主动脉瓣狭窄，后行主动脉瓣置换。该患者在使用华法林的情况下出现脑梗塞，不一定与阵发性房颤有关，因机械瓣膜本身也会出现血栓，所以必须增加抗凝，结合患者目前出血低风险，血压控制良好，调整华法林剂量，使INR至少在2.5以上，最好接近3，不超过3.5。

2. 患者是阵发性心房颤动，如果心室起搏比率高，发生心房颤动的机会也高，所以建议仍给予DDD双腔起搏模式，无需更换为VVI模式。

3. 右心室心尖部起搏会导致部分患者因左右心室不同步收缩，出现心脏扩大，心功能下降等情况。但目前患者的左室舒张期末径和左室射血分数尚在正常范围，且此次起搏器才更换过，本着经济学原则，目前暂不考虑更换为束支起搏或CRT起搏器。

4. 该患者的房颤是阵发性房颤，且目前尚无充足的证据证实此次脑梗塞与左心耳血栓一定相关，而且该患者尚未使用抗心律失常药物预防房颤，所以先不考虑房颤射频消融+左心耳封堵术一站式手术。可先考虑口服可达龙预防房颤，但要注意可达龙长期使用的心外副作用。特别强调对年轻的房颤患者，保留左心耳的储备功能很重要，左心耳封堵应慎重。建议继续强化华法林抗凝。

5. 主动脉瓣病变患者如二叶式主动脉瓣病变，会合并主动脉病变，出现主动脉内径增大，甚至有并发主动脉夹层的风险，该患者目前主动脉内径已达47mm，建议选择ACEI和倍他受体阻滞剂等降压药物，积极控制血压在130/80mmHg以下，并定期用心超随访主动脉内径。

陈明龙教授指出：

心房颤动是目前心血管领域尚未攻克的顽症，心房颤动有血栓栓塞的风险，致残率和致死率高。提高群众对心房颤动的认识，加强患者教育，建立心房颤动的专业体系，包括患者的院前健康教育，预防策略，射频消融等术后管理非常重要。

陈教授对房颤病人细致入微的分析，这是在我们自己医院也不一定能享受到的学术大餐。多学科会诊讨论，远程云门诊，团队学习已成为我们在疆工作的常态！

我们是来援疆的，更多的是来学习的。

陈明龙教授简介：

主任医师，教授，博士生导师。南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心内科副主任，南京医科大学A类特聘教授，徐州医科大学附属医院院长。中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，中国医师学会心律学专业委员会常委，中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员。江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员，江苏省医学会心血管病分会副主任委员。亚太心律学会会员分会主席，国际心律失常领域四大学会官方杂志JACC clinical electrophysiology (JACC-EP)，Journal of Cardiovascular Electrophysiology (JCE), Journal of Arrhythmia (JOA)编委，Pacing and clinical electrophysiology (PACE) 副主编。擅长心血管内科相关疾病尤其是心律失常的诊治，特别擅长于复杂心律失常如房颤、房速及室性心律失常的治疗，得到业内人士的广泛肯定。曾多次于海内外大会上进行手术演示，技术推广辐射全国及东南亚多国。其带领的团队在国际上首创持续性房颤的个性化消融策略，目前已在国内外医院推广开来，被行内专家称为“南京方法”，全国多家媒体杂志均报道过其先进事迹。作为亚太心律学会组长参与2019全球室性心律失常导管消融指南编写。曾荣获江苏省科技进步奖一等奖（排名第一）；中华医学科技奖二等奖1项（排名第二）、教育部科技进步奖二等奖1项（排名第二），江苏省科学技术进步奖二等奖1项、江苏省医学新技术引进奖一等奖3项、江苏省卫生厅新技术引进特等奖1项、江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项。完成或正在主持五项国际及国内大规模多中心临床研究。近年来以第一作者或通讯作者发表论文80余篇，其中被SCI收录50余篇。均为国内外知名心脏起搏与电生理杂志，包括Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Heart Rhythm, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Europace, PACE, 中华心血管病杂志以及中华心律失常学杂志等。共7篇临床研究被全球指南引用；两种手术方法被全球经典教科书Braunwald's heart disease《Clinical Electrophysiology》和《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》推荐。（资料来源：江苏省人民医院官方网站）