直接胆红素升高为主更为多见,其病因也较复杂。应首先区分是胆管阻塞性和非胆管阻塞性疾病所致。 Dubin-johson综合征和 Rotor综合征为常染色体隐性遗传的先天性高直接胆红素血症,其特点是孤立的以直接胆红素升高,肝酶学检查正常,肝活检可确定诊断。病毒性肝炎病史、胆红素水平大于256mol/L(15mg/d)、转氨酶持续升高者,提示黄疸系由肝细胞损伤所致。应注意,急性肝细胞损伤患者,胆红素下降常迟于转氨酶水平的下降。如果出现腹痛、发热及胆囊触痛则提示为梗阻性黄疸。肝超声检查敏感、特异、无创、价廉,可以用来排除梗阻性黄疸。在大胆管阻塞的梗阻性黄疸患者,通常可见肝内胆管扩张,特别见于胆红素大于171pmol/L(10mg/d)且黄疸持续超过两周者。但胆石引起的急性大胆管阻塞或一过性通过胆总管,胆管不一定扩张。如果临床上高度怀疑为阻塞性黄疸而超声检查并无异常,则应进一步行MRCP、ERCP等检查以明确诊断。