转自前列腺癌MDT团队 前列腺癌多学科诊治团队

由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的“仁心解泌”疑难病例讨论荟播出后引起了广大医生和患者的热烈关注，4月23日“仁心解泌”第五期在“云端”与大家再次见面。

本期仁东医学邀请到上海市第十人民医院泌尿外科杨斌教授和南京大学医学院附属鼓楼医院庄君龙教授担任会议主持，同时邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科董柏君教授、浙江省人民医院泌尿外科董海鹰教授、上海市第十人民医院肿瘤及放射治疗科贾朝阳教授、上海长海医院泌尿外科李晶教授、南京市第一医院核医学科王峰教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科杨晓群教授作为讨论嘉宾，八位专家针对两个前列腺癌疑难病例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。

今天我们为大家介绍的第一个病例由上海市第十人民医院泌尿外科杨斌教授提供。

病例1

多线治疗失败的前列腺癌病例

病例介绍：该患者于2011-08 确诊，初诊年龄61岁，初诊tPSA=55.1ng/ml，穿刺活检：前列腺腺泡腺癌，GS评分4+4，骨扫描提示3处骨转移(右髂骨、左股骨颈、右肩峰)，无家族恶性肿瘤病史。初诊诊断为mHSPC，临床分期cTxNxM1b。2011-08行去势手术+氟他胺，2014年5月进展为mCRPC，更换雌激素治疗，有效时间22个月后出现进展。第二次穿刺病理，提示为良性组织，后续进行阿比特龙治疗，有效时间9个月，后多西他赛化疗6个疗程，最后一次联合顺铂化疗。至此常规治疗手段均已用完，在仁东医学进行基于外周血ctDNA的普晟康TM大Panel的检测，检测结果如下:

该患者检出AR p.L702H/p.T878A/p.T878S有害突变，提示与阿比特龙耐药有关；检出BRCA2 p.Q1782fs框移突变，突变丰度为6.0%，提示可能对铂类或者PARP抑制剂药物奥拉帕利敏感；该患者TMB=32.8 muts/Mb，肿瘤突变负荷较高，提示可以尝试免疫检查点抑制剂药物。患者于2018-03开始服用奥拉帕利，到2019年1月奥拉帕利失效。在仁东医学进行第二次基于外周血ctDNA的普晟泰®小Panel检测，结果如下：

本次检出AR p.L702H/p.T878S有害突变，提示对阿比特龙耐药有关；与上次结果相比，AR p.T878A未检出，且p.L702H/p.T878S丰度均下降，BRCA2 p.Q1782fs框移突变消失，提示前期PARP抑制剂药物奥拉帕利有效，同时前列腺癌有明显的异质性。阿比特龙耐药相关克隆也有所减少，可能对阿比特龙re-challenge有一定的疗效。2019-01开始采用阿比特龙联合奥拉帕利的治疗方案，治疗有效，直到2020-03，PSA再次出现升高，最近在仁东医学进行第三次基于外周血ctDNA的普晟康TM大Panel，结果如下：

病例治疗过程中PSA变化见下图：

专家会诊讨论

介绍病例后，在杨斌教授的主持下，几位专家就该病例的治疗方案展开讨论和建议。

杨晓群教授：

这个患者治疗后原发灶形态学已经发生了明显萎缩，再取病理也可以，此时取转移灶会更好，现阶段主要是通过病理来判断是否出现了导管内癌或者神经内分泌分化的情况。对于外周血和组织基因检出，若有更精准的影像学取组织更好，但是转移灶取组织进行大Panel的检测样本往往可能不足，外周血可以加以辅助诊断。病理标本太久确实会出现蛋白和DNA的降解，导致DNA的量不够，最好还是新鲜组织。

李晶教授：

平行穿刺判别病理和基因的差别，初诊的时候还是要做前列腺的平行穿刺，看病理和基因信息，CRPC阶段好多人去穿刺前列腺，除非有很明显的局部病灶，否则阴性的可能性很大，此时前列腺已经缩的很小了，很难穿刺到肿瘤组织，更倾向于穿刺转移灶组织。并且转移后更多的病灶在骨病灶。该患者TMB相对一般患者还是比较高的，若想用免疫还是要看PD-1/L1表达和CD8+的表达综合参考，可以考虑免疫治疗。本次BRCA2突变在第一次突变的前面，可能与耐药有关，需要重新构建一下氨基酸序列，看一下是否是耐药的结果。有AR热点区域突变都是激活突变，恩扎卢胺/阿帕他胺不太建议，可以尝试尼拉帕利，靶向药起效快，很快就能知道疗效，不耽搁治疗。

庄君龙教授：

做PSMA-CT、FDG-CT检查是否还有必要做，我们医院更倾向于在早期做，PSMA对微小病灶更有意义，现在如果做PSMA为了用lu-177可以做，指导后续lu-177，穿刺的话能不能进行骨穿刺，通过PSMA-CT或者FDG-CT是为了以后更好的核素治疗。对于高危的患者会优先建议去做一个PSMA-CT，对于微小转移灶还是很敏感。

董海鹰教授：

这个患者治疗效果还是很好的，应该是一个惰性的肿瘤，前期各个治疗效果都挺好，从临床症状来看，应该没有明确的神经内分泌或者小细胞分化，要是我的话会再次选择化疗，顺铂还是可以再次尝试，顺铂的副作用主要是消化道反应，现在的止吐药有很多，可以有效的止吐，减轻消化道反应。首选多西他赛加顺铂，多西他赛有骨髓抑制，与卡铂一样，奥沙利铂效果相对弱一些，同时也有神经毒性；培美曲塞加铂类也是比较好的方案。

贾朝阳教授：

该患者是多发骨转移状态，放疗会选择在疼痛骨或者具有压迫症状的区域骨病灶，至于放疗是否能够改善多发骨转移患者的PFS，目前尚没有足够的循证医学证据。此阶段放疗主要是改善患者的生活质量，降低骨折的发生。目前在免疫治疗领域，放疗被认为是免疫治疗的“点火剂”，接受放疗后可以提高新抗原、PD-1/L1的表达，很多中心也在开展该项研究，但是目前还没有大规模的数据报道出来。一般情况下都是前列腺癌骨转移转移是成骨转移，也有少量的破骨转移，优先对破骨转移进行放疗，成骨或者破骨一般CT即可判断出来。PSMA-PET/CT影像学也有助于指导放疗治疗。核素治疗和外放疗怎么选择，受仪器本身限制不能对所有的病灶进行放疗，而内放疗也就是核素治疗更加系统一些，可根据PSMA-PET/CT结果综合考量。

王峰教授：

哪些患者更适合核素治疗比如lu-177治疗是一个非常有挑战的问题，如果有PSMA-CT结果肯定参考PSMA-CT结果推荐lu-177治疗，而FDG如果是强阳性的话可能不太建议进行核素治疗，更建议去做靶向治疗。神经内分泌化和神经内分泌瘤还是有一定的差别，神经内分泌化预后会更差，摄取更弱，建议其他方式治疗。

最后联合各位专家的诊疗建议，杨斌教授对该患者的下一步治疗方案进行了总结：

杨斌教授：

该例患者初诊是一例寡转移前列腺癌，按照当时的诊疗指南与常规，进行内分泌治疗，如果放在2020年的今天，这样的病例还建议对原发灶进行处理，比如放疗或者手术。从前期治疗看，该患者各个阶段的治疗都取得了不错的疗效，尤其是基因检测后的奥拉帕尼治疗更是维持了超过2年的时间。目前进展到多线治疗失败的mCRPC阶段，诊疗团队进行了第三次基因检测，结合各位讨论专家的意见，我们推测仍有有效的诊疗手段可以应用。后续会综合各位专家的意见，充分与患者沟通，也希望后续治疗的结果与各位专家进行一个分享和反馈。

本期讨论荟的第一个病例到此结束，第二个病例“精准医疗在一例“曲折”前列腺癌患者治疗决策上的价值”由南京大学医学院附属鼓楼医院庄君龙教授提供，精彩继续，我们下期再会。

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