2012年09月11日11:34

来源：搜狐健康 略有修改

精神病诊断无法依靠仪器 医生凭经验诊断似破案

“病人”身份北京大学第六医院精神科范肖冬

上篇：谁说我有病

　　《禁闭岛》讲述了由莱奥纳多扮演的探长在精神病院探案，并最终发现自己才是一名精神病患者的故事，影片探讨了在精神病人的世界里臆想与真相的映射关系。在现实生活中，精神病患者也常常被自己构想出来的世界迷惑，无法在现实与幻想中自由切换，无人理解使他们愈加痛苦。精神科医生就成了“探梦人”，他们凭借所能得到的有限信息，走入患者的世界，帮他们确认“病人”身份，并告诉他们一切皆是假象。即使不能使他们完全相信，至少要通过医学手段让他们停止“做梦”，回归现实。

　　没有一种仪器能检测出精神病

　　“无论是血液检验测还是影像学检查，大多数患者这些检查可以是正常的，因此人们常常指责精神病的诊断不客观。”

　　作为精神专科医院，北京大学第六医院（以下简称北医六院）的外观与其他综合医院相比并没有什么大的区别，医院内井然有序，只是少了份嘈杂，多了份静谧。精神病医院之所以让外界觉得神秘，是因为公众很少走近它，了解它。在这里，精神病患者究竟是如何被诊断出来的，曾任北京大学第六医院（治疗精神、心理类疾病的专科医院）副院长的范肖冬医生带我们找到答案。

　　据有关数据显示，近年来国内精神分裂症发病率已超过千分之六，与发达国家相差无几。我国已确诊的精神分裂症患者总数有800多万人，如果再加上偏僻乡村地区尚未就诊的精神分裂症病人，全国精神分裂症病人总数很可能已接近1000万。庞大的患病群体隐匿在人群中，他们也许是成功的商人，勤奋的学生或者恪守本职的公务员。

　　如何来确诊“他”有病，或者“我”有病？

与一般的疾病诊断不同，目前多数精神类疾病病因不明，不能依靠核磁共振、X光、CT、脑电图、血液化验等先进技术手段做出诊断。“大多数患者这些检查可以是正常的，无论是病理检测还是影像学。因此人们常常指责精神病的诊断不客观，但其实并非如此。”范肖冬说道。

　　事实上，国际上对于精神类疾病的诊断有完整的体系，世界各国的心理学家、精神科医生、神经科医生等经过100多年的努力，根据临床表现把有共同特征的病种分门别类，制定出了细致完整的精神疾病分类和诊断标准。以世界卫生组组编写的国际疾病分类第十版（ICD-10）第五章为例，精神与行为障碍被分成10大类别，包括70小类、近400种，涵盖了一个人从幼年到老年所能经历的各类心理、精神和行为疾病，例如孤独症（自闭症）、多动症、抑郁症、焦虑症、恐惧症、精神分裂症、老年痴呆等等，所有疾病都被统一编码，以方便全世界的医生使用和交流。

　　除了国际疾病分类体系，还有美国精神病学协会编写的《美国精神疾病诊断和统计手册》第五版（DSM-5），中华医学会编写的《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3），三者形成了精神类疾病诊断的三大体系。尽管他们在细节上略有不同，但基本框架一致，绝大多数疾病术语在全世界的医生中通用。我国的精神科医生在临床工作中要遵循这些体系，他们共同构成了精神科医生诊断的理论依据。

　　一项基本的精神病诊断需要包括特征症状、严重程度、持续时间、排除其他因素等部分。例如，一名患者长期睡不着，每周至少三天，每次超过两小时不能入睡，这种状态持续了一个月，却并非因喝茶、喝咖啡或其他外界因素所致，在临床上就可以诊断为失眠。

我们是最先发现自己有病的人

　　“判定一个人是否有病，其实最开始不是医生，而是他自己，或者是身边的人”

　　对精神科医生而言，患者临床表现上的特征性症状尤为重要。针对精神分裂症的诊断，幻听与妄想就是很重要的两大特征性症状。

　　幻听是指患者能够“听”到客观不存在的声音，通常是有个声音在对他发布命令，或是对他评头论足。患者开始觉得迷惑，后来草木皆兵，最后逐渐信以为真。一个已退休的老年患者，常常听到邻居在议论自己，人走到哪里，议论声跟到哪里。起初家人以为是真的，后来觉得老人是疑心病重，但后来老人搬了家，邻居的议论声仍在。这样的故事精神科医生天天听。

　　“对于命令性的幻听，病人有时候难以抗拒，有的患者甚至真的会不由自主地推按照幻听的要求去做，比如开窗户跳下去，这种折磨让患者异常痛苦。”范肖冬为我们讲解。

　　与幻听相比，妄想症患者的病态思维更为丰富。一位曾经在酒吧做保安的青年，因为与顾客发生纠纷，从此害怕紧张。为了躲避“追杀”，他逃到了另一个城市，妄想也进一步演化，他的世界出现有两个团伙，一个要保护他，一个要追杀他。平时吃饭他会突然跟人发生争执，因为他能“识别出一些特别的暗号”，“他的手一比划我就知道这是哪个帮派的暗号。”无奈下，患者只好“亡命天涯”，可无论逃到哪个城市，两伙人都不时在他周围“出现”。

　　这些诸如妄想、幻听、兴奋、思维不连贯还只是显著的阳性症状。同时，还有一些患者看起来很安静，他们孤僻、懒散、兴致缺失、情感淡漠，这些被称为精神分裂症的阴性症状。在范院长的患者中也有过这样的案例，二十几岁的女孩子不换衣服、不洗澡，每天躲在自己的房间里，甚至家人生病也漠不关心。有些患者以阳性症状为主，久病之后可能变成阴性症状，也有一些直接表现出阴性症状。

　　“但并不是标准中所有的特征都要满足才能下诊断。比如抑郁症患者可能出现兴趣丧失、精力减退或者疲乏感、运动迟缓、自我评价低、出现睡眠障碍等九类症状，只要符合其中的四项就可作为诊断依据。甚至在有的标准中，单有自杀倾向一条就可以诊断为抑郁症，”范肖冬指出。

　　其实，判断一个患者是否有精神类疾病，不论是医生、专家，还是普通人，都会首先以自我为正常标准。“一个人丢了100万，半年都很郁闷，大家都能理解，这是正常的表现，而如果一个人丢了100块，难过了半年，在大多数人看来这是违反常理的。”范肖冬举例说。还有一种情况是我们自己能够感觉到最近与过去明显不同。

　　“所以判定一个人是否有病，其实最开始不是医生，而是他自己，或者是身边的人，近亲属或同事朋友。他们首先怀疑，找医生诊断，而医生实际上是从专业角度，用经验和技巧来给患者和家属做一个确认。”

收集证据 用有限的素材做拼图

"你看家属来讲这样的故事，就使得医生有一个大致的轮廓和印象了。"

　　周四是范肖冬医生的接诊日，每当这个时候他都会面对许多错综复杂的病例。通常情况下，患者初诊大概是20分钟左右，复诊大约5到10分钟，医生必须在有限的时间内了解更多信息。

　　事实上，由于普通人对“精神病人”和“精神病医院”的恐惧和避讳，精神科的医生只能等病人和家属上门来寻求专业帮助，患者甚至不会主动来求医。因此，医生可能首先接触到是家属，与家属的沟通成了连接医患的纽带，医生要尽可能的从与家属说到的患者既往历史中找到证据，并以此作为初步诊断的依据。

　　范肖冬列举了他曾经接诊的一个病例。有个35、36岁男子，突然有一天在没有任何理由不再去上班，一个人呆在家里不露面，不开手机不与外界联系，这让同事觉得很诡异。邻居也观察到，他大概一两天才出去买一次盒饭。

　　过了很久，家人终于找上门，可是敲门他不开，喊话他不答，偶尔开一下门也是为了让人把饭放下，不许人进去；有时甚至家人送的饭都会被原封不动地送出来，理由是他认定饭被下了毒。这样的状态整整持续了半年，患者看上去已经明显的消瘦，衣冠不整，身上也散发着难闻的气味。

　　“你看家属来讲这样的故事，就使得医生有一个大致的轮廓和印象了。”

　　但对于精神科医生来说，亲友提供的历史，仅仅相当于一个摄像头，是诊断的基础。"我们有一个原则，不跟患者亲自交谈不下诊断。"范肖冬说。

面谈 做鉴查人心的福尔摩斯

　　“每个时代我们所碰见的病人，他们所幻想出来的故事是不一样，是与时俱进的。”

　　实际上，精神病患者并不像我们想象中的思维混乱，有相当数量的患者逻辑上极为清晰。有时候他们的体验太过逼真，甚至能够迷惑专业的精神科医生。这时候，就需要医生像一名侦探，一步步抽丝剥茧，找到脱离实际的漏洞。

　　在范肖冬看来，有些病例很好判断，患者描述的故事明显背离常识，但有些则需要多费些心思。

　　范肖冬为我们讲起另一个案例。40多岁的女性独自出国在饭馆里打工，常能感到别人在跟踪，这些人里甚至包括FBI（美国联邦调查局）的人。为此，她四处躲避，每年换一、两家餐馆，还曾给当时的美国总统克林顿写信，要求得到保护。

　　“我当时就反问她，‘你是否受过特殊训练，执行过特殊任务吗？你得罪过什么人吗？现在雇一个漆墙的小工一天200块钱，谁会雇这么多人对付你一个普通人，这要花多少钱？’。”患者一一否认，但却坚持自己的感觉是对的，全都是事实。

　　“每个时代我们所碰到的病人，他们病态思维的内容也不一样，幻觉、妄想也是与时俱进的。”范肖冬称，比如六十年前刚解放的时候，患者会说自己父母是假的，是组织上派来的养父母，而亲身父母是某某高干；等到八九十年代，患者会说其亲身父母是外星人、基因克隆人和植入了芯片的人等等。

　　所以，医生通常以当前所处的时代为依据，而且人做任何事都有原因和结果，医生由此来做出推理判断。

　　还有一些患者的陈述尽管看起来荒谬，但从理论上也存在可能，这就加大了诊断的难度。

　　一名患者因为失眠找到范肖冬，在就诊的过程中，患者透露说，十年来，单位领导和同事一直“迫害”他，使用一些化学物质和射线照射，使他得了一身病。范医生在当时很倾向于诊断患者有病，虽然患者的陈述有些荒谬，但这些事毕竟在现实中也可能发生。

　　再后来，在一次复诊中，患者对范肖冬说，“检察院去我家搜查了，发现他们在我邻居家布置了一个实验室，长期拿射线照射我。”这在范肖冬看来，已非常荒谬。但即便这样，医生也不能轻易下判断，范肖冬开始耐心的寻找“人证”和“物证”。

　　他首先要求患者出示那一身病的诊断病历，但却遭到患者一再推诿，要求单位领导或家人来医院，也迟迟不见人来。最后，再三要求下他的妻子找到范肖冬，称患者所说的情况都不存在，为谨慎起见，他又请患者哥哥来到医院，证实患者说的情况确实不存在。最终该患者被诊断为精神分裂症，经过一段时间的药物治疗后，患者的妄想症状逐渐消失，生活和工作也步入正轨。

　　在范肖冬看来，由于个人体验的局限性，医生仅凭自己的经验判断有时难免武断。这就要求一个精神科医生必须博览群书，尽可能地结识各行各业、各个年龄、各个地域的人。据介绍，由于案例复杂多样，有的时候老中青三代医生之间也会存在分歧，所以，对疑难患者的确诊，往往要经过一段时间的住院观察，同时有两个主治医生签字才算数。

　　“医生未必一次就能做出诊断，也不是当天一定要做出诊断，可以注明“待诊”，有待于进一步调查。就像破案一样，一天就找到真相，谁也没有那个本事。”

辅助工具 避免诊断中出现漏洞

为了让诊断更具说服性，精神科医生在与家属和患者本人面谈后，通常还有会让患者进行一些心理测量工具的测试，如世界通用的匹茨堡睡眠质量指数量表、汉密尔顿抑郁量表、焦虑量表等等。

　　这些量表经过大量的测试，累计到现在已有上亿人次参与测试。看似不够客观的标准其实有强大的数据支撑。“我们以为很多病是有客观依据的。比如说血压120/80是正常，但是为什么定在120/80呢，它是量出来的。一亿个人里99%的人是在这个范围里面，就把这个数值作为正常值，所以生理类疾病诊断也是基于统计的正常值。”

　　另外，一些药物或躯体疾病也可能导致精神类疾病的躯体症状，比如甲状腺功能低下也会引起抑郁的表现。为防止误判，患者还会被要求进行一系列辅助检查，检查结果用来确定“真凶”，排除假象。这也是诊断的最后一个流程。

　“精神类疾病很多是能治愈的，就像“心灵感冒”，得了精神病不等于一辈子就完了。”

　　“精神类疾病很多是能治愈的，就像心灵感冒，所以得了精神病不等于一辈子就完了。”范肖冬告诉我们，随着医学的发展进步，从前病人需要一直服药甚至常年住院，现在经过一段时间的治疗就可能康复，然后回归工作，回归家庭，甚至许多病人可以一边治疗一边上学或上班。未来，我们可能做到，患精神疾病只是人生中很短暂的经历，而绝大多部分时间里他是正常的。但这一切的前提是，及时就医。

本期人物：

范肖冬博士，副研究员、副主任医师。原北京大学第六医院副院长、北京大学精神卫生研究所副所长，中国疾病预防控制中心精神卫生中心执委会秘书长，卫生部精神卫生政策专家，中国医院协会精神专科医院管理分会全国委员。北京中西医结合学会养生专业委员会常务委员。精神病司法鉴定专家。

　　主要研究领域为精神疾病的分类与诊断、非自愿住院、抑郁症的发病机制、产后忧郁的识别、主观幸福感的测量等。擅长诊治焦虑、抑郁、失眠、惊恐、躯体化障碍、职场压力等。

　论著

　(1)刍议对未危害社会安全之精神障碍患者采取强制医疗措施的程序限制。范肖冬。中国卫生法制杂志，2010,18(2):30-31；

　　(2)对未危害社会安全的严重精神障碍患者采取强制医疗措施的可行性探讨。范肖冬。中国卫生法制杂志，2009,17,5:31-33；

　　(3)生活质量与主观幸福感测查。范肖冬，心理卫生评定量表手册，pp69-86，中国心理卫生杂志社，1999；

　　(4)人际信任以及对人性的态度。范肖冬，心理卫生评定量表手册，pp168-190，中国心理卫生杂志社，1999；

　　(5)抑郁症病人治疗前后血小板3H-paroxetine结合位点功能状态的变化。范肖冬等。中华神经精神科杂志，1993,26,2:106-108；

　　(6)对内源性抑郁症病人淋巴细胞beta-肾上腺素能受体功能状态的观察。范肖冬等，中华神经精神科杂志，1992，25,6:322-324；

　　(7)EPDS在产后抑郁筛查中的应用。彭涛、范肖冬等，中国心理卫生杂志，1994,8,1:18-19。

　　(8)精神疾病的分类和发展动态，精神病学（第三版），沈渔邨，……范肖冬等，人民卫生出版社，1994；

　　译著

　　(1)ICD-10精神与行为障碍分类，临床描述与诊断要点。范肖冬等译，人民卫生出版社，1993；

　　(2)感悟幸福 –心身和谐的科学。范肖冬等译，河南科学技术出版社，2009；

　　奖励

　　1）世界卫生组织中国青年优秀论著（精神卫生、神经科学）二等奖，1993。

　　2）国家教委科技进步三等奖，1993。

　　项目

　　主持：全国精神疾病信息管理系统（第一版）（2005）--卫生部

　　参编：1、《全国精神卫生防治体系建设与发展规划》（2010）--发改委、卫生部、民政部

2、《精神专科医院建筑设计规范》中华人民共和国国家标准GB51058-2014