作者：天津中医药大学第一大学第一附属医院   肝胆科    郭卉

根据高收入国家数据的初步推断，全球每年估计有3150万脓毒症和1940万严重脓毒症病例，530万人死亡1。来自“拯救脓毒症运动”的数据显示，在美国及欧洲重症脓毒症及脓毒性休克的院内死亡率高达28-41% 2。德国最新流调数据显示，2007-2013年之间脓毒症发病率以5.7%/年的速度增长，而院内死亡率降低并不明显，脓毒症及重症脓毒症院内死亡率均保持在24%及43%以上3。我国内外科混合ICU患者中脓毒症发病率高达37.3%1，总死亡率高达28.7%2。

有研究表明，脓毒症患者同时存在过度炎症和免疫抑制，脓毒症发作后立即激活促炎和抗炎免疫反应4。患者早期死亡多由于无法控制的炎症反应；后期死亡则因持续性的免疫功能抑制，无法清除病原体，以及继发感染的发生5。

脓毒症免疫抑制人群的特点：患者人群：老年（免疫衰老）、营养不良、合并疾病（例如慢性肝或肾衰竭、癌症）

病原体特点：可能是低致病性病原体或机会性感染（不动杆菌属、寡养食单胞菌、肠球菌或真菌）

临床表现：更加迟钝的表现或轻微改变：精神状态改变、体温过低、院内感染

实验室发现：淋巴细胞绝对计数降低持续超过3-4天

潜在免疫调节治疗方法：免疫增强治疗：GM-CSF、IL-7、抗PD-1/PD-L1、IFN-γ、胸腺肽α6

评估脓毒症患者免疫系统的生物标志物

固有免疫

单核细胞HLA-DR

单核细胞PD-L1的表达水平

血清IL-10水平、IL-10/TNF比值

固有免疫细胞的功能（炎性因子如TNF的合成功能）

外周血CD4+、CD8+T淋巴细胞及CD4+/CD8+T淋巴细胞比值；

适应性免疫

Treg细胞的计数和比例

淋巴细胞凋亡标记（sFas、FasL、sFas/FasL比值）

T淋巴细胞增殖能力及细胞因子（如IFN-Y）合成能力

T淋巴细胞PD-1和CTLA-4的表达水平

注：HLA-DR为人白细胞DR抗原，

PD-L1为程序性死亡-1配体，

IL-10为白细胞介素-10，

TNF为肿瘤坏死因子，

Treg为调节性T细胞，

IFN-γ为干扰素-γ，

CTLA-4为细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-47。

针对免疫抑制，为治疗慢性脓毒症提供了一种合理的方案…在特异性生物标志物的帮助下识别免疫抑制患者并使用特异性免疫调节剂对脓毒症的治疗具有重要潜力。时至今日，免疫调节治疗在脓毒症患者中的应用已获得了众多专家的认可。例如美国华盛顿大学的麻醉学、医学、外科、分子生物学和药理学专家理查德·塞缪尔·霍奇在他发表的文章中明确指出“免疫治疗为修正脓毒症反应失调的核心，提供了最有希望的途径”。

1.Fleischmann, C., et al.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2016. 193(3): p. 259-272.

2.Levy MM, et al. Lancet Infect Dis. 2012 Dec;12(12)919-24.

3.Carolin Fleischmann, et al. Dtsch Arztebl Int. 2016 Mar;113(10)159-166.

4.Zhou J, et al. PLoS One. 2014 Sep 16;9(9)e107181.

5. Hotchkiss RS,et al. Nature Reviews Immunology, 2013. 13(12): p. 862-874

6. Pène F, et al. Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6)1051-4.

7.张江茜, 等.中华危重病急救医学.2015,27(9):769-772.