治疗失眠之辨证分型及用方加减

刘维忠述  董娜  梁娟娟  邴学震  李祥雨  李娟  潘丽  何应得记录  （甘肃中医药大学    甘肃兰州  730000）
 

失眠，中医学称为不寐，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

病机：病机总属“阳盛阴衰，阴阳失交”。

病因：正常睡眠依赖于人体的“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，心神安定，卫阳能入于阴。如思虑过度，内伤心脾；或体虚阴伤，阴虚火旺；或受大惊大恐，心胆气虚；或宿食停滞化为痰热，扰动胃腑；或情志不舒，气郁化火，肝火扰神，均能使心神不安而发为本病。

病位：主要在心，与肝、脾、肾密切相关。

性质：有虚实之分。肝郁化火，或痰热内扰，心神不安者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或心胆气虚，或心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。但久病可表现为虚实夹杂，或为瘀血所致。

治疗原则：补虚泻实，调整脏腑阴阳。

分型：

（1）肝血不足，虚烦内扰证：
主要临床表现：虚烦不寐，心悸不安，多梦易醒，两眼干涩，视物昏花，眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣。妇女经少或闭经。舌红，脉弦细。

治法：养血安神，清热除烦

用方：酸枣仁汤加减。

主方药味组成：炒酸枣仁15g，茯苓6g，知母6g，川芎6g，甘草3g。
方解：本方证皆由肝血不足，阴虚内热而致。治疗以养血安神，清热除烦。肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失眠、心悸不安。血虚无以荣润于上，每多伴见头目眩晕、咽干口燥。舌红，脉弦细乃血虚肝旺之征。治宜养血以安神，清热以除烦。方中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，共为臣药。与君药相伍，以助安神除烦之功。佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为使。

（2）心脾两虚，虚烦不寐证：
主要临床表现：不寐，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。
治法：补益心脾，养血安神。
用方：归脾汤加减
主方药味组成：黄芪18g，龙眼肉18g，炒白术18g，茯苓18g，炒酸枣仁18g，人参9g，木香9g，当归3g，远志3g，炙甘草6克，加生姜、大枣，水煎服。

方解：本方多由思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致，治疗以补益心脾，养血安神。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，脾气亏虚则神疲、食少、四肢倦怠，腹胀便溏；心血不足则见面色少华、惊悸、健忘、不寐，头晕目眩；舌质淡，苔薄，脉细无力均属气血不足之象。方中以人参、黄芪、炒白术、炙甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓、炒酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。

（3）心肾不交，阴虚火旺证
主要临床表现：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火，交通心肾
用方：黄连阿胶汤加减
主方药物组成：黄连12g、黄芩6g、白芍6g、阿胶9g、鸡子黄2枚。各药先煎去渣，入阿胶肾水亏虚，不能上烊化，稍晾冲鸡子黄，分3次内服。

方解：本方多由肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾所致，治疗以滋阴降火，交通心肾。方中黄连、黄芩清心火，除烦热，有黄连解毒汤之意，直清心肝之实火;白芍、阿胶滋肝肾之阴血，填精固肾;鸡子黄养血润燥。阿胶、鸡子黄二味系血肉有情之品,入心、肾。正如《本草备药》所云“鸡子黄入心经,镇心安神,益气补血,散热定惊”;“阿胶甘平色黑入肾,养肝滋阴,活血补阴,清肺润燥”。从而实现滋阴泻火、交通心肾之目的。黄连阿胶汤治疗失眠，心烦不宁，舌红，脉细数或弦是其辨证要点。刘渡舟认为:“此证每晚当阳入于阴之时,则烦甚而不能卧寐。”(《伤寒论诠释》)临证或见口干，或喜凉饮或干而不欲饮，五心烦热，汗出等，总不离躁而不安。

注：黄连阿胶汤苦寒黏腻，中病即止，不可久服，恐有伤胃碍脾之嫌;病之大势已去，即更滋阴降火之轻剂天王补心丹，清中有补，或易为丹栀逍遥散，清热除烦，疏肝理脾，总为阳能入于阴，阴阳和合，夜得安寐。

按语：现代医学认为很多因素都可以造成失眠，如精神因素、机体疾病、文化程度、生活习惯以及工作环境、睡眠条件等。心理因素造成的失眠被人们所重视，如情绪不稳定，心情抑郁、过于兴奋、生气愤怒等均可引起失眠。失眠本身给患者带来痛苦，长期失眠还会导致一些并发症的出现，使人体免疫力下降，同时失眠症状是抑郁症、焦虑症发生前的重要症状，并贯穿于抑郁症、焦虑症患者整个病程的始终，严重危害人们的身体及精神健康，所以积极防治失眠，具有重要的意义。

失眠患者除了药物治疗外，更重要的是在日常生活中应合理调整作息规律及饮食习惯，每天适度锻炼，通过运动，能够治疗神经衰弱、健忘失眠、神志不宁等症；养成良好的睡眠卫生习惯，如保持卧室清洁、安静、远离噪音、避开光线刺激等；避免睡觉前喝茶、饮酒等；自我调节、自我暗示。可玩一些放松的活动，也可反复计数等，有时稍一放松，反而能加快入睡。生活中患了失眠不可怕，面对疾病，调整好心态，好好调理，尽快进行专业的治疗。刘维忠中医门诊时间每周二上午甘肃省人民医院。周四，六上午甘肃中医药大学附属医院。