■ 对于初发和Ⅰ级高血压患者,在较好的生活方式干预情况下,可季节性减药或停药。
■ 对于年轻患者,需根据总心血管危险进行治疗。
■ 高危高血压患者和夜间血压负荷高的患者,常需2种或3种长效降压药物联合用药。 郑州大学第二附属医院心血管内科张强
■ 不同血压、疾病状况及不同年龄的老年患者,降压目标有所不同。
■ 合理的联合治疗比增加药物数量更为重要。
■ 合理使用国产固定复方制剂仍是我国基层抗高血压治疗的重要选择。
■ 高血压伴复杂疾病时,建议采用处方自由联合方案,稳定病变可采用固定复方制剂。
降压治疗的误区
误区一 “高血压是需要终身药物治疗的疾病,一旦服药就不能停止”
　　目前认为,高血压是一种不断进展的疾病,进展的延缓与生活方式干预及合理治疗有关,严格控制体重、适度限盐可使轻度高血压患者的血压控制在正常范围内。因此,初发和Ⅰ级高血压患者,如生活方式干预较好,可以季节性(多在夏季)减药或停药。
误区二 “年轻高血压患者采用单药治疗即可,不必联合用药”
　　应当对年轻患者进行风险评估,假如患者除血压增高外还伴有糖尿病或冠心病,即使血压处于Ⅰ级水平,仍应联合2或3种药物治疗。年轻高血压患者的治疗不是依据年龄,也不是依据是否为“初发高血压”,而是依据患者总的心血管危险。
误区三 “长效及高谷/峰比值(> 60%)的药物每日1次即可,单药可控制血压全程,不必联合用药”
　　能够控制全天血压的长效抗高血压药物种类很多,不同药物的谷/峰(T/P)比值有很大差别。FDA确定T/P > 50%均为长效药物,可每天1次使用。但T/P>50%、60%、70%或80%的药物疗效有明显差异,同时这些药物对于“非杓型”血压(夜间血压负荷高)或凌晨高血压患者的全天血压控制能力有限。因此,有些患者使用一种长效药物仍不能全天控制血压,需联合用药,特别是心血管疾病高危高血压患者和夜间血压负荷高者,常需联合使用2种或3种长效降压药物。
误区四 “老年高血压患者属高危患者,目标血压应更低,常推荐联合治疗”
　　老年患者有不同的血压和疾病状况,不同年龄的老年患者对血压需求也有所不同。对于伴有颅内和颅外血管狭窄的患者,即使是老年人,血压也不能控制得太低。对于这些患者,采用单药治疗也有可能将血压控制到患者能够耐受的水平。
误区五 “高危高血压患者(糖尿病、肾病、冠心病、脑卒中患者)目标血压应<130/80 mmHg,常需3种或4种药物联合治疗以使血压达标”
　　合理的联合治疗要比增加药物数量更为重要,以下几点需要注意:①受组织灌注的影响,某些高危高血压患者血压不一定要降至130/80 mmHg以下;②要根据患者的疾病需要,糖尿病或肾病高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+钙离子拮抗剂(CCB)较好,高血压伴脑卒中患者使用ACEI+利尿剂较好,冠心病患者使用β受体阻滞剂+CCB较好,且必要时应联合ACEI,不合理的联合治疗措施不利于疾病康复;③从降压幅度的角度考虑,一般采用常规剂量联合降压,从器官保护、降低心脑血管事件的角度考虑,可以增大剂量(如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿)。
误区六 “联合治疗中不同药物自由联合优于固定复方联合
　　不同组方自由联合常使用常规剂量,在没有合理联合用药方案时,这种联合不一定能达到好的治疗效果。如CCB+α受体阻滞剂,β受体阻滞剂+利尿剂,复方降压片+利尿剂或β受体阻滞剂,这些联合方案的降压疗效与器官保护效果之间存在差距。
　　新型固定复方的处方组合及剂量搭配合理,较少引起不良反应并有疗效叠加优势,其降压作用并不弱于不同组方自由联合。
误区七 “国产固定复方制剂是老药,由于循证依据少,是过时的药物”
　　国产固定复方制剂[复方降压片、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片、复方罗布麻片]是多种(4~6种)药物的复方,每种药物剂量都极小,且都掺有小剂量中枢神经抑制药物。由于目前中枢神经抑制药物在抗高血压治疗中使用很少,长期使用其不良反应令人担心。
　　目前,我国现有循证医学证据已证实,同样服用1片药物,固定复方降压0号的疗效优于单药CCB常规剂量,10周的短期观察表明其所致不良反应发生率与CCB一致,在长达3年的长期观察中不良反应(低血钾和新发糖尿病)发生率低于利尿剂(吲达帕胺2.5 mg)。
　　鉴于国产固定复方制剂在低收入人群和基层的广泛应用,这些药物仍是我国基层高血压治疗的重要选择。在合理使用中,应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应的主要成分。例如降压0号由利血平0.1 mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg 4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号,而其他高血压患者使用此药是安全的。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。
联合治疗方案的选择策略
　　目前,高血压治疗的主趋势仍是联合治疗。当选择联合治疗方案时,应针对高血压患者的临床特征。当高血压伴复杂疾病时,建议采用处方自由联合方案,有利于药物的及时调整,而稳定病变可采用固定复方制剂。
固定复方制剂
　　1. 疗效评价:固定复方制剂可使收缩压/舒张压平均降低(15~25)/(10~15)mmHg。
　　2. 适用人群:血压单药控制不理想的高血压患者,高危高血压患者。
　　3. 相对慎用人群:低血压波动的患者,肾功能不全患者。
　　4. 传统国产固定复方制剂应用评价:降压疗效明确,价格便宜,适用于基层患者,但降低心血管终点事件的循证医学证据较少,也缺乏对不良反应的评价。
　　5. 新型固定复方制剂应用评价:降低心血管终点事件的循证医学证据明确,应用较为安全有效,可根据个体情况考虑综合应用。
　　6. 优点:方便服用,可提高患者的治疗依从性,有利于长期治疗。
　　7. 缺点:由于不可分掰,不能根据血压情况和病情调节剂量。
处方自由联合
　　常用于高危(冠心病、脑卒中、糖尿病和肾病)高血压患者,这些患者由于伴发的疾病需经常更改治疗方案,同时由于危险度较高常需增加某种药的剂量,不适宜使用固定复方制剂。
　　1. 疗效评价:药物常规剂量的联合治疗可使收缩压/舒张压降低 (20~25)/(10~15)mmHg。
　　2. 适用人群:血压单药控制不良的高血压患者,极高危高血压患者。
　　3. 临床应用评价:合理的联合方案会提高降压疗效,抵消不良反应;降压方案调整简便;循证医学证据较多。
　　4. 缺点:价格较贵,当疾病较复杂时要求有一定临床调药技能才能获得较好的联用效果,患者依从性稍差。
　　5. 优点:降低血压疗效更明显,更少发生不良反应,疾病变化时可以及时根据患者病情调整用药方案。