原创 缺铁性贫血
2017年12月04日 【健康号】 何广胜

缺铁性贫血

当机体对铁的需求与供给失衡,导致体内贮存铁耗尽(iron depletion, ID),继之红细胞内铁缺乏(iron deficient erythropoiesis, IDE),最终引起缺铁性贫血(iron deficient anemia, IDA)。IDA是铁缺乏症(包括ID,IDE和IDA)的最终阶段,表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其它异常。


[流行病学]

IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示:铁缺乏症的年发病率在6个月~2岁婴幼儿75.0%~82.5%、妊娠3个月以上妇女66.7%、育龄妇女43.3%、10岁~17岁青少年13.2%;以上人群IDA患病率分别为33.8%~45.7%、19.3%、11.4%、9.8%。患铁缺乏症主要和下列因素相关:婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素(如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等)等。


[铁代谢]

人体内铁分两部分:其一为功能状态铁,包括血红蛋白铁(占体内铁67%)、肌红蛋白铁(占体内铁15%)、转铁蛋白铁(3~4mg)、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁;其二为贮存铁(男1000mg,女300~400mg),包括铁蛋白和含铁血黄素;铁总量在正常成年男性约50~55mg/kg,女性35~40mg/kg。正常人每天造血约需20~25mg铁,主要来自衰老破坏红细胞。

正常人维持体内铁平衡,需每天从食物摄铁1~1.5mg,孕、乳妇2~4mg。动物食品铁吸收率高(可达20%),植物食品铁吸收率低(1%~7%)。铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上端。食物铁状态(三价、二价铁)、胃肠功能(酸碱度等)、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物(如维生素C)均会影响铁吸收。吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁,与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内,再与转铁蛋白分离并还原成二价铁,参与形成血红蛋白。多余铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-巨嗜细胞系统,待铁需要增加时动用。


人体每天排铁不超过1mg,主要通过肠粘膜脱落细胞,少量通过尿、汗液,乳妇通过乳汁。


[病因和发病机制]

一. 病因

1.需铁量增加而铁摄入不足:多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较加,若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食,易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经增多、妊娠或哺乳,需铁量增加,若不补充高铁食物,易造成IDA。


2.铁吸收障碍:常见于胃大部切除术后,胃酸分泌不足且食物快速进入空肠,绕过铁的主要吸收部位(十二指肠),使铁吸收减少。此外,多种原因造成的胃肠道功能紊乱,如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克隆氏病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。


3.铁丢失过多:慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成IDA。如:慢性胃肠道失血(包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管/胃底静脉曲张破裂等)、月经量过多(宫内放置节育环、子宫肌瘤月经失调妇科疾病)、咯血和肺泡出血(肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等)、血红蛋白尿(阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、心脏人工瓣膜、行军性血红蛋白尿等)及其它(遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾功能衰竭行血液透析、多次献血等)。


二. 病理机制

1.缺铁对铁代谢的影响:当体内贮铁减少到不足于补偿功能状态的铁时,铁代谢指标发生异常:贮铁指标(铁蛋白、含铁血黄素)减低、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面,其表达量与红细胞内Hb合成所需的铁代谢密切相关,当红细胞内铁缺乏时,转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)。


2.缺铁对造血系统的影响:红细胞内缺铁,血红素合成障碍,大量原卟啉不能与铁结合成为血红素,以游离原卟啉(FEP)形式积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉(ZPP),血红蛋白生成减少,红细胞胞浆少、体积小,发生小细胞、低色素性贫血;严重时,粒细胞、血小板的生成也受影响。


3.缺铁对组织细胞代谢的影响:组织缺铁,细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低,进而影响患者精神、行为、体力、免疫功能及患儿生长发育和智力;缺铁可引起粘膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。


[临床表现]

一. 缺铁原发病表现:如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血管内溶血的血红蛋白尿等。


二. 贫血表现:乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差;苍白、心率增快。


三. 组织缺铁表现:精神行为异常,如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖;体力、耐力下降;易感染;儿童生长发育迟缓、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难;毛发干枯、脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂,重者指(趾)甲变平,甚至凹下呈勺状(反甲)。


[实验室表现]

一. 血象:呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)低于80fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)小于27pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于0.32。血片中可见红细胞体小、中心浅染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。


二. 骨髓象:增生活跃或明显活跃;以红系增生为主,粒系、巨核系无明显异常;红系中以中、晚幼红细胞为主,其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐,有血红蛋白形成不良表现(“核老浆幼”)。


三. 铁代谢:骨髓涂片用亚铁氰化钾(普鲁士兰反应)染色后,在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒,在幼红细胞内铁小粒减少或消失,铁粒幼细胞少于0.15;血清铁蛋白降低(<12μg/L);血清铁降低(

四.红细胞内卟啉代谢:FEP>0.9mmol/L(全血),ZPP>0.96mmol/L(全血),FEP/Hb(血红蛋白)>4.5mg/gHb。


[诊断和鉴别诊断]

一. 诊断

1.ID:⑴血清铁蛋白<12mg/L;⑵骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞少于0.15;(3)血红蛋白及血清铁等指标尚正常。


2.IDE:⑴ID的(1) +(2);(2)转铁蛋白饱和度。


3.IDA:⑴IDE的(1)+(2)+(3);(2)小细胞低色素性贫血:男性<120g/L,女性<110g/L,孕妇Hb<100g/L;MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<0.32。


4.应强调病因诊断:只有明确病因,IDA才可能根治;有时缺铁病因比贫血本身更为严重。例如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残癌所致IDA,应多次检查粪潜血,必要时做胃肠道X线或内窥镜检查;对月经期妇女,应检查有无妇科疾病。


二. 鉴别诊断

应与下列小细胞性贫血鉴别。


1.铁粒幼细胞性贫血:遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现小细胞性贫血,但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多,并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高,总铁结合力不低。


2.地中海贫血:有家族史。有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞。胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增加。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。


3.慢性病贫血:慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。贮铁(血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素)增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。


4.转铁蛋白缺乏症:常染色体隐性遗传(先天性)或严重肝病、肿瘤继发(获得性)。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性,幼儿发病、伴发育不良和多脏器功能受累。获得性,有原发病表现。


[治疗]

治疗IDA的原则是:①根除病因;②补足贮铁。


一. 病因治疗

婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA,应改善饮食。月经多引起的IDA应看妇科调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤,应手术或放、化疗;上消化道溃疡,应抑酸治疗等。


二. 补铁治疗

治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表,有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。


首选口服铁剂。如:硫酸亚铁0.3g,每日3次;或右旋糖酐铁50mg,每日2~3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收,鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多,高峰在开始服药后5~10天,2周后血红蛋白浓度上升,一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月,待贮铁指标正常后停药。


若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收,可用铁剂肌肉注射。右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂,首次给药须用0.5ml作为试验剂量,1小时后无过敏反应,可给足量治疗,第一天给50mg,以后每日或隔日给100mg,直至总需量。注射用铁的总需量按公式计算:(需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度)×0.33×患者体重(Kg)。


[预防]

重点放在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。对婴幼儿,应及早添加富含铁的食品,如蛋类、肝、菠菜等;对青少年,应纠正偏食,定期查、治寄生虫感染;对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂;对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。


[预后]

单纯营养不足者,易恢复正常。继发于其它疾病者,取决于原发病能否根治。

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