概述

骨髓增生异常综合征（MDS）是骨髓干细胞性疾病。RCMD是一种非常常见的MDS类型，其特点是造血前体细胞病态造血导致无效造血，外周血一系或多系细胞减少，具有向急性髓系白血病（AML）转化的倾向。武汉大学中南医院血液内科刘尚勤

疾病的类型

难治性细胞减少伴多系病态造血

难治性贫血伴多系病态造血

难治性贫血和中性粒细胞减少伴多系病态造血

难治性贫血和血小板减少伴多系病态造血

难治性全细胞减少伴多系病态造血

难治性细胞减少伴多系病态造血

难治性细胞减少和血小板减少伴多系病态造血

难治性血小板减少伴多系病态造血

定义

根据WHO的定义，RCMD是MDS一种，外周血一系和多系血细胞减少，形态特征是一系和多系细胞的病态造血（红系，粒系和巨核系）。细胞减少的定义：Hb<100g/L，中性粒细胞<1800/mL和血小板<10万/mL。RCMD的诊断是：在两系或三系中，病态造血的血细胞数超过10%；外周血原始细胞<1%和骨髓原始细胞<5%； 无奥氏小体。如果RCMD患者接受过化疗和放疗，最好划分为治疗相关的骨髓增生异常综合征（t-MDS）。

流行病学

MDS并不常见，在老年人，MDS的发病率明显增加。在美国，每年的新增病例近10，000-15，000人，多数患者的年龄在60岁以上。据报道，70岁以上的老年人，MDS的发病率为22-45/10万。有研究指出，RCMD和RCMD伴RARS占MDS的39%，然而，RCMD的准确发病率还不清楚。

临床特点

如上所述，RCMD在老年人多见。多数患者没有任何症状，一般是偶然被发现。但是，有的患者表现为疲劳，易出现青紫和感染，它们与分别和贫血，血小板减少和中性粒细胞减少有关。实验室检查发现包括一系或多系细胞减少。在诊断MDS之前，其他引起血细胞减少的潜在病因必须排除，包括：营养不良，药物（特别是化疗药），或毒物，感染，免疫反应和脾扣留。如果存在细胞减少，又无其它病因，进行公示活检和骨髓穿刺检查，一般还要进行染色体检查和流式细胞术分析。

形态特征
外周血和骨髓可见形态异常的细胞，细胞系列的不同，病态造血的细胞形态也不同。RCMD的诊断需要两系或三系细胞存在>10%的病态造血。最好是检测骨髓穿刺涂片，外周血和骨髓活检也可提供诊断信息。

粒细胞的病态造血包括：异常的核分叶，特别是核分叶过少，包括假性派-胡氏畸形，表现为两个核，之间有细丝状染色质链接。核分叶过多也可见，但相对较少。其他病态造血还有细胞浆内的颗粒异常，有的病例表现为中性粒细胞内颗粒减少，细胞浆呈淡蓝色（清澈细胞浆）。

在其他病例，细胞浆内颗粒增加，为粗大的嗜天青颗粒（假性Chediak-Higash颗粒），奥氏小体也是粒细胞病态造血的一种表现，如果存在奥氏小体，可排除RCMD的诊断，它的出现提示疾病具有更大的侵袭性（见RAEB）。

红细胞病态造血也表现为核和胞浆的异常。最常见的为多核红细胞，核之间有链接，核空泡，核出牙，核碎片（核碎裂）。巨幼样变，即细胞浆的成熟和细胞核的发育不一致。核染色质更不成熟，与血红蛋白化的程度相比。

细胞浆的病态造血包括：空泡的形成和PAS阳性，另一个就是存在环形铁粒幼细胞，要通过铁染色发现。

另外，在巨核细胞系，病态造血表现为，小的单核或核分叶过少的巨核细胞，和小巨核细胞；还表现为，多个核巨核细胞；又叫典当球巨核细胞，因为核的排列和当铺一样。

病态造血也可在骨髓活检片上发现，在MDS，骨髓的增生程度一般是正常的或增高的，但有时也有低增生性MDS。可见呈族的未成熟的髓细胞，远离骨小梁或血管（又叫未成熟的前体细胞异常定位（ALIP）），特别多见于RAEB。

特别要注意的是，形态的变化不足以作出MDS的诊断，相反，MDS的诊断，检查发现必须和临床表现一致，并且存在血细胞减少，另外，其它引起病态造血的病因必须排除。

免疫表型特点及研究方法

在很大程度上，MDS是根据细胞形态学和临床特点进行诊断，在某些情况下，诊断是根据异常的细胞遗传学结果作出的（见下文）。在MDS诊断领域，免疫组织化学方法和流式细胞术技术的应用正在被研究。。证明一些研究结果对确立MDS的诊断非常有帮助。

骨髓活检和血凝块切片进行免疫组织化学分析，重点观察和判定未成熟的髓系前体细胞或原始细胞，特别是使用抗CD34抗体监测祖细胞抗原。值得注意的是，不是所有的髓系原始细胞都表达CD34。另外，CD34的表达也不仅限于髓系原始细胞，血管内皮细胞和一些未成熟的前体B细胞也表达CD34。其他标志（如单核细胞标记）对帮助确立MDS的诊断有限。然而，免疫组织化学可帮助确定红细胞（糖蛋白，血红蛋白），巨核细胞（CD61），单核细胞（CD68，CD14）和髓细胞（髓过氧化物酶）在骨髓中的分布和比例。

评估MDS时，使用的流式细胞仪检测细胞的免疫表型的频率越来越高。流式细胞术用于骨髓原始细胞的计数。除了简单计数原始细胞外，抗原表达模式的异常也可以帮助确定异常的原始细胞。例如，原始细胞表达为CD7（一个T细胞相关抗原）和CD56的表达（自然杀伤细胞（NK）细胞相关抗原）就要考虑是异常的原始细胞，因为正常的原始细胞不表达。其他对MDS具有的诊断价值的发现包括：包括成熟髓细胞和单核细胞抗原的表达模式的异常，及未成熟的前体B细胞数量的减少。

分子遗传特点及研究方法

MDS发病的准确分子机制尚不完全清楚。然而，在多数MDS病例，骨髓前体细胞凋亡活性是增加的，这可解释无效造血。

在RCMD，细胞遗传学的异常是比较常见的，异常的核型可高达50％。常见的异常包括：5或7号染色体的长臂的缺失，5或7染色体为单倍体，20号染色体的缺失，8号染色体的三倍体，Y染色体的丢失，一些基因结构的重排或多个染色体异常的复杂核型。细胞遗传学异常具有判断预后的价值，可分为“好”，“中间”和“差”的几个预后亚群。在“好”的预后组，细胞遗传学异常包括：正常的细胞遗传学，染色体Y的丢失（- Y），和5号染色体长臂的丢失（DEL（​​5Q））或20号染色体长臂的丢失（DEL（​​20Q））；在“差”的预后组，细胞遗传学异常包括：复杂核型（3个或更多的染色体学异常）和7号染色体异常。在“中间”的预后组包括其他染色体异常。

荧光原位杂交（FISH）可用于检测分裂间期细胞常见的染色体异常，尤其是在没有足够的细胞用于常规 染色体分析的情况下。FISH也具有追踪观察异常染色体变化的价值。

预后和预测因素

不同的参数已用于评估各种类型MDS（例如，难治性贫血，RCMD，RAEB）患者的预后。1997年首次提出了国际预后评分系统（IPSS），根据原始细胞数，核型细胞减少的细胞数，对MDS进行分层。在此基础上，MDS分为4个组：低危，中危-1，中危-2和高危组。它们在整体生存和进展为急性髓系白血病的风险方面存在显着差异。

这个预后系统一经推出，就被广泛的采用。WHO分类系统的预后比FAB分类的预后系统应用的少。WHO分类将FAB分类中的RAEB-t取消，归为括急性髓细胞性白血病。乳酸脱氢酶（LDH）的水平可能会增加IPSS评分的价值。在一项研究中，根据LDH升高水平进一步细分IPSS系统为4预后亚群。目前争论的焦点是：世卫组织提议的预后评分系统（WPSS），其中包括世界卫生组织MDS的分类，细胞遗传学异常，和红细胞输血依赖，
可能比IPSS具有更好的预后价值。

表2. IPSS：
 
                                                               分数值

预后变量                                0       0.5        1.0        1.5          2.0

骨髓原始细胞（％）              <5      5-10       -         11-20      21-30 *

染色体核型†                           好       中间     差         -             -

血细胞减少的系列                 0 / 1     2 / 3        -          -            -

2008年世界卫生组织（WHO）标准：骨髓有20-30％的原始细胞被列为急性髓系白血病（AML）

†良好的核型：46XX，46XY，- Y，del（5q），del（20q）;

不良的核型：复杂核型（≥3无关的异常核型）或7号染色体异常;

中间型核型：不属于好的或差的核型

IPSS危险分组，根据得分总和分

                                                   风险类别

  IPSS分类                总体分数     中位生存无治疗 25％的AM进展无治疗

 低危（33％）                0 5.                7y                 9.4y

中危-1（38％）             0.5-1.0           3.5y              3.3y
中危-2（22％）             1.5-2.0           1.1y              1.1y
高危（7％）                   ≥2.5             0.4y              0.2y
AML =急性髓细胞白血病; IPSS =国际预后评分系统。