在上一节中，我们了解了胃癌和结直肠癌术后需要重点监测的几项肿瘤标志物，我们知道了术后要对CEA、CA19-9、CA72-4和CA242定期进行联合监测，以便及早发现肿瘤复发或转移。一般而言，术后两年之内建议患者每3个月复查，而术后两年至五年之间建议患者每半年复查，五年之后一年一查。那么在术后复查过程中，如果我们发现某一项或某几项肿瘤标志物升高，是否就一定意味着肿瘤复发呢？回答这个问题之前，我们先和大家一同分享几个真实的临床病例。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区杨宏

病例分享

病例一：女，72岁，2013年确诊为胃窦癌并行手术治疗，术前化验CA242稍高于正常，其余均正常，术后病理结果为胃窦早期胃癌，组织类型为低分化腺癌，肿瘤位于粘膜层，淋巴结清扫了32枚，未见癌转移（0/32）。术后患者按要求定期复查，这例患者的特殊之处是肿瘤标志物CA19-9和CA242长期波动在正常上限之上（如下图所示，红色数值代表高于正常值），但CT、超声和胃镜等各项检查始终正常，未发现肿瘤复发和转移征象。直到目前，患者肿瘤标志物仍然不正常，但患者其他各项指标均维持良好。从这个病例我们看到患者手术后，肿瘤标志物亦可出现长期不达标的情况，却并不意味着肿瘤复发，原因虽然不是很清楚，但如果肿瘤标志物只是在一个稍高范围内上下波动，而不是呈进行性升高，通常不必过分担心，需要结合其他影像学检查结果进行判断。

病例二：男，56岁，2008年确诊为胃窦癌并行手术治疗，术前患者肿瘤标志物均正常，术后病理结果报胃窦溃疡型中低分化腺癌，侵及浆膜，淋巴结共清扫25枚，其中3枚癌转移（3/25）。患者在术后一直规律复查，当复查到2年半时，肿瘤标志物CA72-4出现明显升高，达31（U/ml），但腹盆腔CT和胃镜均未发现明显异常，三个月后再次复查，CA72-4进一步升高至145.5（U/ml），但影像学检查仍无可疑发现。这时候病人的心情可想而知，一定像热锅上的蚂蚁，百般煎熬，其实连医生心里都是没底的，但由于没有肿瘤复发的其他证据，我们建议患者三个月后再次复查，终于在这次复查时CA72-4很神奇的回落到9（U/ml），在下一次复查时恢复正常（如下图所示，红色数值代表高于正常值），一块悬着的石头才算落地。此后，患者的肿瘤标志物再没出现过升高，目前这例患者术后接近十年，已获治愈。

在临床工作中，这样的情况绝对不是个例，我们还曾遇到许多相似的患者，即肿瘤标志物出现一过性升高，随后无任何干预下逐渐降至正常。为了鼓励更多的患者正确面对这种情况，我们再多举两个例子，这两例患者均为男性直肠癌。一例术后病理为隆起型粘液腺癌（分化差），侵达肌层，肠周淋巴结（1/15）可见癌转移，患者术前CA72-4即有升高18（U/ml），在术后三个月、一年复查时CA72-4仍呈现不同程度升高，最高达130（U/ml），之后逐渐降至正常。此后，CA72-4仍多次出现波动，但影像学检查始终没有可疑发现，目前患者仍健康生存，已接近术后五年。另一例术后病理为浸润型中分化腺癌，侵至浆膜，肠周淋巴结（7/12）可见癌转移，从病理来看患者病期是偏晚的，同样患者术前也伴有CA72-4的升高26（U/ml），在术后三个月复查时有所回落16（U/ml），但术后半年再次升高达32（U/ml），此后逐渐降至正常，这种现象日后又出现过多次，但影像学检查均没有阳性发现，患者目前已近术后四年，肿瘤未出现复发转移。

病例三： 女，66岁，2016年确诊为乙状结肠癌在我院行手术治疗，术后病理为隆起型中低分化腺癌，侵及浆膜，可见脉管癌栓和神经侵犯（复发危险因素），肠周淋巴结（15/23）可见癌转移，从病理来看这例患者淋巴结转移非常多，病期非常晚，通常预后不好。患者术前肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72.4亦明显升高，术后患者接受了化疗，半年复查时上述指标基本降至正常，但术后十个月复查时上述指标又出现明显反弹（如下图所示，红色数值代表高于正常值），进一步完善腹盆腔CT检查发现腹腔多发转移结节伴腹腔积液，证实为肿瘤复发。从这例患者我们看到如果患者术前伴有多项肿瘤标志物明显升高（数倍以上），往往预示着肿瘤术后容易出现复发、转移，提示预后不良，因此对于这类患者，术后肿瘤标志物如果再次升高一定要引起高度重视，通常是肿瘤复发的先兆。

病例四：男，59岁，2016年确诊为升结肠癌并行手术治疗，术后病理为溃疡型中分化腺癌，侵至浆膜下，未见脉管癌栓和神经侵犯，肠周淋巴结（0/20）未见癌转移，单从病理来看患者的分期并不太晚，应该算是Ⅱ期（T3N0），通常预后还算可以。术后患者接受了单药的口服化疗，术后三个月、半年复查肿瘤标志物均未见异常，但半年查腹部CT时见肝脏有两处可疑模糊结节，直径均小于6mm，由于结节太小难以定性，我们建议患者三个月后再次复查。但患者由于各种原因将复查时间延期到半年之后，这时再次复查肿瘤标志物见CEA和CA72.4已明显升高，分别高达52（ng/ml）和21（U/ml），腹部CT提示肝脏多发转移，进一步完善PET/CT检查发现除肝脏多发转移外，腹盆腔亦可见多发转移结节，证实为肿瘤复发。这个病例提示我们即使是分期偏早的病例，亦有一少部分患者存在复发风险，同样不能忽视术后定期复查。当发现可疑病灶时一定要提高警惕，不间断追查，以防复发初期表现不典型，疏忽大意，延误诊治。此外，许多患者在复发早期肿瘤标志物也可能并不升高，而只是影像学上有所提示。

病例五：女，68岁，2014年确诊为胃窦癌并行手术治疗，术后病理为溃疡型低分化腺癌伴印戒细胞癌，侵至浆膜下，可见神经侵犯（复发危险因素），淋巴结未见癌转移（0/24）。这例患者从病理来看分期同样不算太晚，术后也接受了几个周期的化疗，但由于毒性反应未能坚持完成。患者术后两年半之内定期复查均未见异常，之后出现进食后腹胀、呕吐的症状，再次复查见肿瘤标志物CA19-9和CA72-4明显升高，分别达47（U/ml）和20（U/ml），胃镜检查提示吻合口附近肿瘤复发，进一步完善PET/CT检查发现肿瘤与胰腺关系密切，肝内外胆管明显扩张提示肿瘤侵犯并压迫胆道，这时患者已失去手术机会。这个病例提醒我们对于术后一直都很好，但近期新出现症状的患者一定要引起高度重视，积极完善各项检查，排除肿瘤复发风险。

经验总结

通过和大家分享以上一些典型病例，不少患者朋友可能觉得更蒙了，为何有的患者肿瘤标志物升高没啥事，有的却很快出现肿瘤复发，面对这个结果该如何是好？笔者结合自己的一点临床经验，针对术后肿瘤标志物升高的情况总结了以下几点建议以供大家参考，希望对大家有所帮助。

1. 由于目前尚缺乏针对胃癌和结直肠癌敏感性和特异性都高的肿瘤标志物，所以肿瘤标志物的升高并一定意味着得了胃肠道肿瘤，反之，得了胃肠道肿瘤甚至到了晚期，肿瘤标志物也不见的都会升高。

2. 在分期相同的情况下，通常术前肿瘤标志物升高的患者比正常的患者复发风险更高，尤其是术前多项肿瘤标志物均显著高于正常值（数倍或数十倍），往往预示着患者术后短期内可能出现复发，预后不良。

3. 术前肿瘤标志物升高的患者，在手术后肿瘤标志物通常会逐渐降至正常，如果术后肿瘤标志物不降反升，需警惕肿瘤复发或合并同时性远处转移（肝、肺、腹腔等）的风险。

4. 术后肿瘤标志物降至正常后，在复查过程中出现轻微升高，但影像学检查未见明显异常，建议患者不必过分惊慌，一到两个月后再次复查肿瘤标志物，如果指标只是在某个区间上下波动或一过性升高之后又降至正常，而不是进行性升高，通常问题不大，因此，肿瘤标志物的变化趋势要比具体的某个值更重要。

5. 术前肿瘤标志物即有明显升高，术后曾经下降，但在复查过程中再次出现肿瘤标志物的升高，需要警惕复发风险，严密监测以早期发现。

6. 有些患者甚至是早期患者，术后肿瘤标志物亦始终不会完全降至正常，指标在正常上限附近上下波动，对于这种情况如果影像学检查没有任何提示，只要定期复查即可，不用过分纠结。

7. 术后患者始终感觉不错，但近期出现明显症状时需要提高警惕，比如胃癌患者术后一直吃饭很好，近期频繁出现进食后呕吐（化疗除外），直肠癌患者术后再次出现肛门坠胀、排便困难、便血等，还有短时间内明显消瘦、腹部明显膨隆等，如果这时复查肿瘤标志物同时出现显著升高，需警惕肿瘤复发风险。

8. 术后复查需联合肿瘤标志物和影像学检查（超声、CT、内镜等）进行综合判断，互为补充，相互验证，必要时还可有针对性的完善增强核磁或PET/CT检查，以便提供更多的有用信息。

9. 当肿瘤标志物升高，除排查原发肿瘤有无复发外，还需注意第二原发肿瘤的可能，这种现象在临床中也并不少见。

附常见肿瘤标志物正常参考值：

CEA       0-5ng/ml

CA19-9    0-37U/ml

CA72-4    0-6.7U/ml

CA242     0-20U/ml

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