由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌病，是皮肤科常见病。随着人口老龄化，社会交往和免疫受损宿主如肿瘤、自身免疫病、器官移植、糖尿病、艾滋病等患者的不断增多，临床上真菌感染呈持续上升趋势。同时，真菌病原菌的种类也在不断变化。

1. 病因
       主要由皮肤癣菌感染引起，其次为酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌占首位。近来报道苏丹毛癣菌是甲内型感染的致病菌；酵母菌主要是念珠菌、马拉色菌等。同一病甲偶可有两种或两种以上的致病真菌并存。
       甲真菌病多由手足癣直接传染，易感因素有遗传因素、手足多汗症、系统性疾病(如糖尿病、艾滋
病)、长期应用皮质类固醇类激素或免疫抑制剂者、局部血液或淋巴液回流障碍、穿不透气的鞋袜、某些职业人员(如浴室工作人员、运动员等)、甲外伤或其他甲病等。

2 .临床表现
      甲真菌病在皮肤癣菌病中约占30％，而手足癣患者中约50％伴有甲真菌病，患病率随年龄增长而增高。甲真菌病的临床特征主要是甲板角质增厚、变色、无光泽，甲板、甲床分离，甲板中空、翘起及表面凹凸不平等。根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型：① 白色浅表型：少见。致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平。白色斑点如针尖大小，并可扩大或融合，累及整个甲板。常见致病菌为石膏样毛癣菌。② 远端侧位甲下型：最常见。多由手足癣蔓延而来。真菌从一侧甲床侵犯甲的远端前缘及侧缘，并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损。致病菌多为红色毛癣菌，其次为石膏样毛癣菌。③近端甲下型：较少见。多通过甲小皮而进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损。致病菌多为红色毛癣菌。④全甲毁损型：是各型甲真菌病发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄或灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦可增厚、脱屑。

特殊类型甲真菌病有6种：①严重甲分离型：真菌从甲床感染至甲板，甲床与甲板分离严重。②侧缘型甲真菌病。③皮肤癣菌瘤：皮肤癣菌瘤是由角质物和真菌成分组成的致密团块。皮肤癣菌瘤位于甲床和甲板之间。④纵纹形成的甲真菌病：纵纹意味着纵形隧道的形成，在这些隧道中存在角质和真菌成分，其周围甲床肿胀，药物渗透不好。⑤ 甲半月受累的甲真菌病。⑥甲板严重增厚的甲真菌病：甲板厚度>2 mm。系统用药的药物浓度在背侧甲板可能达不到该值。

        另外，根据病甲被侵犯的病原菌种类，甲真菌病可分为皮肤癣菌引起的甲真菌病、酵母菌引起
的甲真菌病和霉菌引起的甲真菌病。

3 .组织病理
       取甲下型甲癣的病甲作PAS染色很易找到真菌，可见菌丝及关节孢子位于甲板层中，一般局限于甲板的最下部。甲质松解一般并非皮肤癣菌感染的一个特征，只是甲板可为其间生长的真菌机械地分开，真菌在甲板内的分布及数量各异。甲板下的组织可全无炎症或只有很少的炎症反应。真菌性白甲症的真菌菌丝只局限于甲板的最上部位，很少波及较深层，在甲板上部可见大量菌丝，较在甲下型甲癣中所见菌丝更大、更宽。切片中常有成团肿胀的菌丝及不规则形的关节孢子。短帚霉甲真菌病时，常可在甲内找到分生孢子。念珠菌性甲真菌病可伴慢性甲沟炎，其他酵母菌所致者在甲沟及甲床内有碎屑，切片可见其中有菌丝。

4. 诊断和鉴别诊断
4.1 临床诊断根据甲变色、无光泽、增厚破损，结合真菌镜检阳性即可确诊。但有条件者，应做真菌培养或多次真菌培养或多点接种法真菌培养。
4.2 鉴别诊断本病与甲营养不良、银屑病、扁平苔癣、慢性湿疹、红皮病、连续性肢端皮炎等所致甲病及甲下疣、甲下肿瘤等进行鉴别。

5 .治疗
       对于甲真菌病，可采用口服或外用等治疗方法。口服药物通过甲母质、甲床到达甲板；外用药通过甲板到达甲床。口服药物更易入甲母质和甲床，而外用药更易治疗背侧甲板处的感染。

5.1 化学剥甲疗法化学拔甲是指应用角质剥脱药物剥除甲板的过程。国内用4o％尿素软膏对甲真菌病作化学剥甲治疗，总的有效率约50％ ～60％。缺点是不良反应较严重，影响生活、工作，复发率高。一般只用于感染部位表浅、单个甲感染面积<30％及无甲母质受累的较轻感染。

5.2 外用药物治疗常用于表浅和未累及甲根的损害。先用小刀或指甲锉尽量去除病甲，再涂30％冰醋酸溶液或3％～5％碘酊等，2次／d，疗程3～6个月，直至新甲生成为止；亦可采用40％尿素软膏封包，使病甲软化剥离，再外用抗真菌制剂，治愈为止。①8％环吡酮溶液：环吡酮是人工合成的羟基吡啶类抗真菌药物，商品名为巴特芬甲涂剂，抗菌谱广泛，可以抑制或杀死皮肤癣菌、酵母菌和霉菌。环吡酮对甲板有良好的穿透性，维持时间长，不影响美容，每周涂药一次即可。②5％阿莫罗芬甲涂剂：商品名为罗美乐，是新型吗啉类抗真菌药，外用每周1～2次，连用6个月。适用于对口服抗真菌药禁忌的轻型甲真菌病患者。缺点是比较麻烦，时间比较长(6～l2个月)，治愈率只有50％ ～60％。③联苯苄唑甲药盒：商品名为美克甲药盒，是1％联苯苄唑与40％尿素软膏组成的复方制剂。剥甲后，持续外用1％美克霜4周即可。

5.3 内服药：①伊曲康唑：是一种广谱抗真菌的三唑类药物。采用伊曲康唑间歇冲击疗法：a．指甲真菌病：第1、5周各连续7天口服伊曲康唑200 mg，2次／d；b．趾甲真菌病：第1、5、9周各连续7天1：3服伊曲康唑200 mg，2次／d。进餐同时服药，食物宜富含油脂。不良反应轻微，有口干、恶心、头晕、腹部不适等。很少发生肝肾功能异常。②特比萘芬：是一种丙烯胺类的抗真菌药物，其有很强的亲角质性。服用方法为250 mg／次，1次／d。指甲癣疗程为8周、趾甲癣为l2周。特比萘芬还可治疗曲霉病、孢子丝菌病和着色芽生菌病。不良反应与伊曲康唑相似。

       总之，甲真菌病的表现多种多样，单纯外用药对于累及甲母质的甲真菌病治疗效果不好。化学或外科拔甲治疗虽然可以去除感染的甲板，但是难于清除甲床部位的感染。口服抗真菌药物的治疗效果与甲床血液循环情况密切相关，而且可能有系统性不良反应的发生。目前提倡的治疗甲真菌病的新观念：一是个体化治疗，二是联合治疗。个体化治疗的主要依据就是病情严重度和甲生长力的快慢。病情严重度的两个指标一是受累甲面积，另一个是角化过度的程度，它们直接关系到治疗成功率和所需疗程的长短。由于甲真菌病治疗需要较长的疗程，系统用药要充分考虑安全性问题，对老人、儿童及肝肾功能不佳的患者均应慎重处方，并定期进行有关指标的检测。