【鉴别诊断】

断定

尿毒症并非一种单独的疾病，它是一种临床症候群。尿毒症是慢性肾衰竭的终末阶段，肾三大功能丧失，表现为一系列的症状和代谢紊乱。尿毒症的诊断不能单纯依靠血肌酐，还需要综合考虑以上几个方面的症状。

在慢性肾衰的早期阶段，只有原发性病变才会出现临床症状，而肌酐清除率的降低只能通过体检来发现。这类尿毒症的代偿期病人，在压力下，肾脏功能会骤然下降，并且会产生尿毒症的症状（也就是以上提到的不同器官的表现），被称为“可逆性尿毒症”。如果疾病进展到“健存”肾脏不能满足身体的最小需求，甚至在没有压力的情况下，也会逐步显现出尿毒症的症状。以上并不是所有的尿毒症系统的损伤都会出现，每个人的尿毒症症状也不一样，出现的先后顺序也不一样。

【辅助检测】

1.血常规：尿毒症时，血红蛋白通常在80 g/L以下，大部分只有40-60 g/L，这是一种正常的血红蛋白，如果伴有慢性失血或营养不良，就会出现一种很小的低血红蛋白。白细胞变化不大，但在酸毒、感染等情况下，会有明显的增加。由于贫血、低蛋白血症，血小板数量减少或正常，但其功能下降。

2.尿常规检查：尿毒症患者的尿液变化与原发性疾病的关系很大。主要表现为：1、尿液渗透压下降，大部分患者晨尿在450 mOsm/kg之下，尿液的比重也比较低，大多在1.018以下，病情严重的时候会固定在1.010-1.012之间。在进行浓缩稀释试验时，患者的夜间尿量要比白天的多，每一次尿的比重都要控制在1.020以内，最高与最低的差别不能超过0.008。②尿量下降，通常小于1000毫升/日，当肌酐清除率下降到每秒1.0-2.0毫升/时，就会出现没有尿的情况。③尿液中的蛋白质含量在+~+++之间，到了后期，由于大部分的肾小球已经被破坏，所以尿液中的蛋白质含量较低。④尿沉渣中可以出现红细胞、白细胞、上皮细胞以及颗粒状的管状结构，如果可以看到粗短、均匀、边缘有裂痕的蜡样结构，就可以作为确诊的依据。

3.肾功能的检测：在肾功能不全的代偿期，虽然肾脏的肌酐清除率有所降低，但是血液的肌酐没有增加；在氮血症阶段，即使血肌酐增高，患者也不会出现尿毒症或代谢性酸中毒的症状；尿毒症期间，如果肾脏的肌酐清除率低于25 mL/min，就会出现代谢性酸中毒，血肌酐显著上升。

4.血生化检测结果显示，血浆蛋白质含量下降，一般低于60 g/L，而清蛋白含量下降比较显著，一般不超过30 g/L。血钙通常是2 mmol/L的水平，而血磷则是超过1.7 mmol/L的水平。血钾和血钠的测定要看具体情况。

5.其它检查

(1)放射学：对尿毒症患者，可进行腹部放射学检查，以了解肾的大小、形态及有无尿路结石。腹部横位平片能明确是否存在动脉粥样硬化。对于重度肾功能不全的患者，由于其对对比剂的分泌能力较弱，在注射对比剂后往往无法显示，所以通常不适合做造影检查。

(2)核素肾造影及肾扫描，有助于对左右肾的大小、血流及分泌、排泄等情况的认识。

(3)肾脏B超和 CT检查，有助于判断肾脏的位置，大小，厚度，肾盂有无积液，有无结石，有无肿瘤。尿毒症病人的两个肾脏经常出现萎缩和皮层变薄的现象。但是由于糖尿病、狼疮、血管炎等原因引起的尿毒症，一般不会有明显的肾脏缩小，但是在 B超下皮质的回声会有明显的增强。

肾脏超音波因其经济、方便、无创、快速等特点，可对肾脏的大小、皮质内的回声等作出准确的判断而被广泛用于临床。

【治愈疾病】

当慢性肾衰发展到尿毒症阶段，就必须进行肾脏替代疗法，也就是透析。

【急性尿毒血症】

尿毒症急诊主要有：

(1)高血钾症患者容易发生高血钾症，肾的排钾量降低；特别是在摄入过多的钾素，酸中毒，感染，外伤，消化道出血性疾病的患者，更容易患上高钾血症。如果出现了严重的高钾血症（血清钾超过6.5 mmol/L)，就会引起心跳停止，这会对患者的生命造成威胁，所以必须要尽快进行治疗。

抢救方法：

①钙类药物可对抗高钾所致的心肌损伤，通常采用10-20 ml的10%葡萄糖酸钙，与等量的高渗糖混合后，在5分钟内缓慢静脉注射。如果在5分钟内没有明显的改善或者虽然有效果但是不久又复发了，可以再进行一次注射；

②乳酸钠、小苏打能拮抗钾的心肌抑制作用，提高尿中钾的排泄能力；

③葡萄糖与胰岛素的结合（4 g葡萄糖：1 U胰岛素）能提高钾离子的转运；

④可通过口服或静脉注射排钾利尿药（如呋塞米，托拉塞米等）来加速肾的排钾

⑤通过口服阳离子酯，加速肠内钾的排出；

⑤当患者出现重度高钾（>6.5 mmol/L)，且以上方法均无效时，建议进行血液透析，以降钾。心衰肺水肿尿毒症会导致肾脏调节水盐平衡的功能下降，导致尿量下降，从而导致容量负荷过重，出现心衰、肺水肿等症状，威胁生命。

它的防治措施有：

①要严格控制饮水量，尽量减少饮水量，如有需要，可服用利尿药物；

②超滤脱水血透疗法；

②采用强心剂和扩心剂等。代谢性酸中毒患者的血液 pH<7.2，二氧化碳结合力<13 mmol/l，患者会出现食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等症状。

治疗方法：①静脉补加小苏打：5%小苏打液静滴；②采用血透治疗，改善患者体内的酸碱失衡。当体内毒素浓度较高，血肌酐大于707微摩尔/升，尿素氮大于28.6毫摩尔/升，出现明显的尿毒症症状时，应立即进行血透，排除毒素；如果有严重的并发症，比如心包炎、消化道出血等。当出现上述症状的时候，如果要进行紧急的透析治疗，就需要经中心静脉插管建立血流路径。

血透和腹透

血液透析：将病人的血液通过静脉通道导入透析机，在透析器中通过透析膜与透析液进行物质交换，然后将净化后的血液返回人体，以排除废物，纠正电解质和酸碱平衡失调。很多病人如果能够坚持进行合理的透析，可以活10-20年。

因为血液透析需要使用血透器，所以每个星期需要到医院来2到3次，每次4个小时左右。它的好处是，在每次血透之后，身体里的垃圾会比较少，而且每个星期都会有一个固定的时间来医院接受治疗，如果身体状况发生了什么变化，也可以得到及时的解决，透析过程中也有专门的医护人员进行，不需要自己亲自动手。

但弊端也是显而易见的：每一次都要打针；血液透析前、后均可引起血压的变化，尤其对心血管病、糖尿病患者更为不利；在透析之前，更容易出现不适感；透析时间不能随意改变；乙肝和丙肝感染的危险显著上升。

腹膜透析：将一种特殊的“腹透液”，从“腹透管”中注入患者的腹膜，在腹膜的一边，血液中的水分和代谢废物，一边，则是干涸的腹透。在3~4个小时（在夜间，8~10个小时）后，将含废物的腹透液排出，重新注入新的腹透液。一天3-4次，可以将身体里的毒素和多余的水分不断的排出。经过教育和培训，使病人和家属对腹膜透析有了一定的了解，可以在家里自己做腹膜透析。如果是使用全自动腹膜透析的话，那么每天晚上都可以在睡觉的时候进行透析，而不需要在白天工作和学习。

腹膜透析的好处：

⑴保留残留肾脏功能优于血透：腹透是最接近于生理状态的一种方法，在此过程中无血液、体液、生物化学等变化，可降低血液循环不稳引起的心血管疾病、高血压、低血压、心律失常等并发症。在此处理时，不会引起肾的缺血，对保留剩余的肾功能是有利的。

⑵应用面广泛：腹膜透析具有良好的心血管稳定性，是合并有严重心脑血管疾病、糖尿病和老年病人的首选透析方法；腹部透皮对食物的限制更小，病人的营养状况更好，对孩子的生长和发育也更小，而且可以避免穿刺时的疼痛；因为腹透术是一种无需动静脉瘘的手术方式，所以可以避免糖尿病病人由于外周血管疾病造成的动静脉瘘。

⑶高透析率：中大分子毒素，β-2-微球和磷酸盐有很好的透析率。因此，腹腔透析术对尿毒症症状的改善效果比血液透析术更好。

⑷ B、 C病毒感染的机率较低。

⑸长时间的血液透析所产生的血液透析骨骼疾病也比血液透析要严重得多。

⑹可以在家做血液透析，不需要到医院，不影响工作、学习、旅游等，降低了患者的医疗成本，提高了患者的生活质量。

腹膜透析的不足之处：因为腹膜透析需要在腹腔内安装腹透管，而且在透析的过程中会出现频繁的换腹透液等操作，因此，如果病人或者家属不能对无菌操作进行严格的控制，就会发生感染，从而引起腹膜炎。通过提高设备水平，加强对病人的教育与训练，提高病人的生活及生活卫生，使病人的感染率明显下降。

腹腔透析作为一种治疗尿毒症病人已有30多年的历史。现今，香港和部分欧洲国家百分之八十的尿毒症患者，都是以腹膜透析来生活、工作、学习。

不过，不管是血透还是腹透，都只是取代了肾脏的清除代谢废物，维持水、电解质、酸碱平衡，并不能取代肾脏的另一项重要功能，也就是分泌 EPO、活性维生素D3等。所以对于维持性血透或腹膜透析患者，仍需根据患者的具体情况进行适当的用药，如 EPO、骨化三醇等。并不是所有人都以为，只要透析一次，就可以不吃药。

肾脏移植被认为是最合理和最有效的治疗手段，但因供体来源不足而不能充分发挥其功能。我国每年接受肾脏移植的人数不超过5000人，平均每150人中才有1人可以接受肾脏移植，但供体的缺乏已经成为制约肾脏移植发展的瓶颈。所以大部分的尿毒症病人都必须进行长期的血透和腹膜透析。据有关部门的统计资料显示，目前在治疗的透析病人大约有10万人，其中90%是血透，10%是腹腔透透。