肝切除的不同类型及其他综合治疗方法介绍
2019年04月26日 【健康号】 微医科普君

原创作者:

北京大学人民医院 高鹏骥 主任医师



这张图表是世界卫生组织公布的全球范围内的一个肝癌发病率的情况。从图上我们可以看到,无论是男性还是女性,我们国家的肝癌患病率发病率都是最高的,男性高达10万分之37.9,女性虽然低一些,但是也达到了10万分之14.2这样一个非常高的水平。

在肝癌高发生率的同时,相应的死亡率也非常高,每年大概会有30万的人死于肝癌。那么对于这样一个庞大的肝癌的发病和死亡的人数,我们应该怎样去面对?该怎样去治疗?接下来我们将和大家做一个详细的讨论。

肝癌和其他的肿瘤有所区别。肝癌的治疗除了我们在考虑肝癌本身的生物学特点以外,我们还需要结合肝脏功能的情况来选择治疗方式。

在这里给大家展示的是一张肝癌治疗的一个决策树的情况。我们可以看到如果我们全身情况好,肝脏功能好的情况下,只要我们肿瘤发现的不是特别晚,我们有很多的根治性的办法可以去治疗肿瘤。但是随着我们肝功能的恶化或者是全身情况不好,那么即使是早期肝癌,我们可能也只能做一些对症的支持治疗。所以说对于肝癌来讲,我们需要从全局出发,根据患者的全身情况,肝脏功能以及肿瘤的特点来选择最合适的治疗办法。

总体来说,肝癌的治疗大体可以分为三大类,最理想的就是左侧的我们这所谓的根治性的治疗,通过切除肝移植或者是局部消融治疗,有些患者有可能得到彻底治愈,这个是最理想的治疗。

还有一部分患者发现的时候,肿瘤要么比较大,要么是有多发转移,或者是全身情况不太好,那么这个时候我们可能只能做一些局部的姑息治疗,局部的姑息治疗对于控制肿瘤的进展也是有非常好的作用,但是相对来说它可能达不到彻底治愈的目的。

还有很多的患者,我们在发现的时候肝功能就很差,或者是肝脏的肿瘤有非常广泛的转移,那么这个时候我们再想采取积极的治疗患者的身体情况,或者是肝脏功能不允许,耐受不了这些积极的处理。那么这个时候我们可以考虑做一些全身性的处理,比如说我们可以给患者一些减轻痛苦的治疗,严重的疼痛,我们可以给止疼的药物,吃不了饭,我们可以给营养的支持。当然我们还可以考虑有免疫治疗,分子靶向治疗等等一系列在一定程度上有可能控制肿瘤的这些措施。

那么具体到一个患者该怎么选择,我们还是要结合患者的具体情况去综合的考虑。


肝切除治疗

首先我们来看一下在根治性治疗中的手术切除,手术切除到现在为止仍然是早期肝癌首选的治疗措施。那么在考虑手术切除的时候,我们要遵循两个原则,第一就是彻底性的原则,我们希望既然能做手术,我们就要彻底的切除肿瘤。那么第二个原则就是我们需要把握安全性的原则在我们在尽可能地治疗肿瘤的同时,我们还需要最大限度的保留正常的肝组织,我们必须要保证在切除肿瘤的同时,剩下的肝组织够用,这样的患者在成功实施手术之后,还能够有足够的肝功能来维持身体正常运转,能够获得一个非常好的治疗结果。

根据接触方式的不同,我们可以把手术切除有很多的分类,比如说我们可以做局部切除或者理想的话,我们做解剖性的切除。再有就是我们原来都是做开刀的手术,但是开刀手术创伤大,患者术后疼痛会比较明显。现在随着我们微创技术的进展,我们现在越来越多的就会倾向于做微创手术。再有根据我们手术切除的一个效果,我们如果把肿瘤彻底切干净了,那么我们这类手术可以称为根治性的手术。还有少数患者我们可能希望做到根治,但是实际上我们切不干净,那么只能达到一个姑息切除。

在接受了手术治疗以后,大部分患者都能够获得相对比较好的效果,但是因为肝癌的恶性程度比较高,很多的患者其实在我们切除之前就已经有肝内或者是肝外的转移。所以总体来讲有很不大部分患者在就诊的时候,其实就没有接受手术治疗的机会。即使是揭示了接受了手术治疗的患者,有相当高的复发的比例,那么一旦复发以后,如果是没有更好的治疗办法,那么这部分患者可能最终还是会出现死亡这样一个结局。

所以到目前为止,总体来说我们接受手术治疗的患者五年的一个复发率大概是在50%左右,那么生存率也大概是这样一个水平。不同的文献可能报道的结果会有所差别。那么具体到什么样的患者适合做手术,我们主要从这三个方面来进行判断。第一就是患者的全身情况要好,最起码能够自己独立行走,能够正常的吃喝,这样是一个相对比较健康的状态。第二就是我们肿瘤的情况相对比较局限。在我们现在的技术条件下能够切除,不至于说是太广泛的肿瘤。

第三个也是很重要的一点,就是我们在切除肿瘤之后,我剩下的肝脏要足够多,不能说我把肿瘤切完之后剩的肝太少了,这个时候我们即使技术上可行的,我们这种手术也不能做。这一点是我们肝癌和其他的肿瘤有所区别的地方。比如说我们一个乳腺癌的患者,乳腺肿瘤虽然大,但是它没有转移,我们大不了把整个乳腺切掉就是了,切掉乳腺并不影响我们正常的生命。但是肝脏不行,我们不能说为了切肿瘤把整个肝都拿走,整个肝都拿走之后,假如说我们不移植一个新的肝脏,那么这个人没有肝脏,它是没有办法维持正常生命的。

所以我们做肝切除一定要把握病灶可切除,同时肝脏剩下的足够用,也就是我们所谓的肝脏储备功能足够好,这样的一些标准。随着我们肝癌治疗理念的一些进展,我们现在推崇就是尽量做解剖性的肝切除。那么为什么要这样做?这样主要是基于肝癌它最容易沿着门静脉的分支播散,我们做肝段或者肝叶的整块切除,这样就把肿瘤所在的门静脉的分支支配区域整块切除,这样可以最大限度的去减少术后复发的可能性。那么具体的一个操作流程,一般是我们书中先要阻断,进入肝脏的,进入你切除肝脏的这部分血流,然后根据缺血线,或者是在我们的超声,或者是在一些影像引导下,我们实际进行切除,这样希望能够最大限度地减少术后的复发。

在这里给大家举一个例子,这个ct图像我们可以看到左边和右边,这是ct的一个平扫和一个静脉期,我们可以看到在左外叶的第三段有一个类圆形的这样一个肿物。这个有着典型的肿瘤学的表现,我们诊断它是一个肝癌。那么对于这个肿瘤我们需要做的就是希望能够做解剖性的切除,我们可以看到右边的肝脏的质地边缘相对比较光滑,体积也还可以,这样我们解剖性的把左外叶切掉,对于肝脏来说剩下的干足够用,这样是一个最理想的状态。那么手术当中我们也是实际这么操作的,我们在术中首先是对肝门进行一个解剖,把左外叶的血管胆管都给它分出来,分出来以后,然后我们把左外叶的动脉门静脉以及胆管的分支分别给它切断,然后我们再沿着解剖的界限把左外叶完整的切下来,这个就是我们手术完成以后所切下来的一个标本。

我们可以看到整个肝脏的左外叶都拿掉了,肿瘤比较大,同时我们切开一看,肿瘤很完整,我们的边缘距离肿瘤也有足够的界限。但是这样的做有一个缺点,就是我们损失的肝脏的体积相对大一些。所以说做这种解剖性的切除,我们一定要选择患者的肝脏质地相对较好剩余的肝脏体积足够大,这样的话我们做解剖性的切除是比较安全的。和解剖性的切除对应的就是我们做局部切除,局部切除手术,它的优点就是手术相对创伤小一点,我们能够更少的切除肝组织,所以更多的保留肝组织,这样的话我们术后发生肝衰的几率会比较小。

但缺点也就来了,那就是我们相对来说术后复发的几率会相对高一些。这个也是我们实际的一个病例,我们从ct上可以看到,在肝脏的右前叶和左内也有一个非常大的一个病变的体积很大。那么我们如果要做解剖性的切除,损失的体积会相对比较多,所以我们会选择做一个解剖性的切除。这个是我们手术当中的实际的一个操作,我们通过超声来确定肿瘤的边缘以后,我们距离肿瘤大概一个厘米,我们做一个切线,沿着这个边界我们逐步的去给它切下去,直到把肿瘤完整切除。

这里就是我们实际切下来的肿物,我们看肿瘤非常大,有将近20公分的这样一个直径,这样的一个肿瘤可以说本身它的愈后就不太好,所以我们尽量给他做一个局部切除,保证他的剩下的肝组织足够用,保证一个近期的安全术后我们可以再辅助其他的治疗,这样尽量的去延长患者的生存时间,保证患者的一个生活质量。刚才讲的都是我们传统的开刀的手术,那么随着我们现在微创外科的进展,实际上我们越来越多的手术,现在都在用微创的办法来做。

微创的手段包括了我们腹腔镜下的肝切除,还有相对费用比较昂贵一点的机器人辅助系统的肝癌切除手术。这两者在理论上讲没有太大的区别,主要的区别就是操作者他的难度会有所差别,操作的精细程度稍微有所差别,但总体的一个治疗效果应该是相当的,对于患者的创伤也没有本质的区别。我们做肝癌的微创手术,它的优势主要是创伤小,所以它的恢复也就快。那么这个创伤从表面上看只是体现在刀口的一个减小,但是实际上因为这个刀口的减小所导致的疼痛明显减轻,而因为疼痛减轻所诱发的一系列的神经体液的应激反应都会减轻,这些也就导致了患者术后的功能恢复会很快。

同时我们在手术当中不去搬动患者的胃肠等等其他脏器,这样对这些脏器的影响也小,术后胃肠功能的恢复也会加快,还有对这些胃肠道的损伤减小以后,术后腹腔内的粘连也会减轻,所以总体来讲做微创手术还是非常利于患者的一个恢复,能够让患者减轻痛苦。当然微创手术也有它的一些缺陷,这里边最主要的一个就是对医生的技术要求会比较高。医生在早期没有经验的时候,做微创手术是有一定风险,有可能术中的出血不好控制,被迫中转开服,医生的训练的时间明显的延长了,另外对于医生的体力的消耗也会增加。


肝移植治疗

还有一个方面就是患者的费用会相对比较贵一些。比如说我们开刀的时候,我们对于血管的处理可能用一根线结扎掉就完了,这跟现在成本很低,但是在腔镜下很多的这种血管的处理,我们需要用夹子,而且夹子就会明显的贵很多。另外就是我们对于一些特殊部位比较难显露部位的手术,我们做微创手术的难度也会相对困难一些。除了手术切除以外,我们对于肝癌来说,第二个有可能达到根治的一个治疗方式就是做肝移植,也就是我们传统说的换肝。

一提到肝移植,大家可能立马就会想到一些不太好的结局的例子,比如说我们的浮标的幻感可能不太成功,还有乔布斯的换肝不太成功。那么之所以会有这样不太成功的结果,最主要的一个问题就是我们在做肝移植的时候适应症把握得不太好,主要是因为他们做肝移植的时候不是一个早期肝癌,他们本身就是中晚期肝癌,而乔布斯更是转移癌,这些都是容易导致肝移植术后复发的一些主要的问题。做肝移植理论上治疗肝阴细胞癌是非常有优势的,因为我们可以不用考虑我们剩余肝脏的情况,只要我把心肝直上去,我把整个肝都拿走,我们不担心肝脏储备功能的问题,同时我们整个肝都拿走了,我们就不担心我们把大瘤子切掉,有小瘤子残余的问题。

还有就是本身我们肝硬化的肝拿走以后,也就把产生肝癌的土壤拿走了,理论上复发的几率也会比较小。当然肝癌还是有它的一些问题,比如说我们供体可能来源有一定的限制。另外就是肝癌做移植相对来说,为手术期的创伤比较大,死亡率相对可能比普通的肝切除要相对要高一点。但是总体来讲,我们做肝移植肝癌的远期效果还是非常不错的,当然就是说我们一定要有条件的去选择病人。我们对早期肝癌来说做肝移植,比如说我们tm分期一期二期的患者,我们在五年的生存率也能够达到60%以上这样一个水平,当然对于晚期肿瘤效果就不好了,所以我们对于肝癌做肝移植一定要选择相对早期的患者,这样才能达到一个好的结果。

那么具体来说究竟怎么样的早期患者适合做肝移植,这种情况主要是和我们肝癌的患者的人数以及我们能够拿到的肝脏的供体术有关系,它是一个需要去平衡的这样一个关系。在世界的所有的医学中心都在对这些标准进行了一些探索,最有名的就是米兰标准,它的标准相当严格,我们如果是一个肿瘤不能超过五个厘米,假如是多个肿瘤,希望是三个以内,而且最大的不能超过三厘米,同时不能有大血管的侵犯,不能有肝外或者是淋巴结的转移。那么这样非常严格的标准下的这些患者做移植,能够达到和良性疾病做移植,基本上一样的一个效果。

但是这个标准就有点过于严格,因为我们好多患者在发现的时候就已经超过这个标准了。所以假如说我们的供体相对充裕,我们可以适当的扩大标准。现在来说,我们中国提出的杭州标准相对来说被大多数医学中心所接受的一个标准,可以把肿瘤的直径扩大,同时我们需要把甲胎蛋白这个值纳入进来,在符合杭州标准的条件下,我们肝癌肝移植的效果也是非常不错的。第三个肝癌的根治性治疗方式就是我们局部的消融治疗。我们现在临床上用的最多的是以射频或者是微波来做消融治疗。

当然还有其他的一些方式,比如说我们可以注射无水酒精,也有用氩氦刀的方式等等其他的一些方式。的总体来讲,这些方式都是希望在局部通过这种热血也好,化学也好,或者是其他的一些原理,让肿瘤局部坏死坏死以后杀灭肿瘤,主要是这样的一个目的。肿瘤做消融治疗的效果同样也是要加以选择。这张图表我们给大家列出了很多个中心他们所做的一些研究。从这些结果看,我们的五年生存率还是相当不错的,基本上和我们肝癌的这种做切除的效果差不太多。

但是这里边大家需要注意,这个都是对肿瘤的大小有一个非常严格的选择。总体来讲不要超过三个厘米,肿瘤越大,那么我们做消融的效果也就越差,肿瘤小的话,特别是三厘米以内的,我们基本上可以达到和手术切除相似的一个效果。这张图给大家看到的就是我们自己所总结的一些做消融治疗的效果,总体来讲也是肿瘤越大,它的治疗效果越差,肿瘤越小,我们做消融能够达到彻底杀灭的可能性就越大,那么复发几率也就会更小。那么具体的我们什么情况下应该做消融?我们现在有卫计委公布的肝癌的治疗规范,这里边也给了一些规定,那么对适应症有一定的指导的建议,当然这个适应症也是随着临床的一些进展可能会在改变。

热消融治疗

总体来讲,我们还是建议大家三个厘米以内的做消融治疗,如果超过三个厘米不首选笑容,因为消融的话还是存在很大的可能性,消融不安全,术后容易复发。另外如果是存在血管癌栓胆管侵犯或者是有其他地方转移的情况,也就不建议做消融,因为对于这些病变我们没有办法去处理。消融治疗就是它的一个定位是很关键的,我们现在绝大部分都是采用的一个超声定位,少数的情况下我们可以做ct引导下的定位,只有定位定准了,然后我们才有可能销的准,销得准,才有可能达到一个好的效果。

那么对于大的肝癌超过三个厘米的,如果经济条件允许,像我们的中医院陈敏华陈院士他们提出来可以多针同时消融,这样的话可能对于大肝癌也会有比较好的效果,但是相对来说费用也会比较高。这里给大家看就是一个实际的例子,左边这张图是我们消融前的一个图像,我们可以看到在肝脏边缘有一个肿瘤,那么我们在消融之后,我们再复查ct,我们看右边这张图肿瘤就完全没有血运了,就完全发生了坏死,所以达到了一个和切除基本上相似的一个效果。

那么我们现在讲了我们有三种根治性治疗的办法,具体该怎么选择,主要我们还是要结合患者的具体情况,然后再根据三种治疗方式的优缺点来进行判断。首先我们如果有机会做手术的,我们首选手术切除手术切除是疗效最确切,复发率也最低的这样的一个方式。但是手术切除对于患者的肝脏功能全身情况要求比较高,所以我们需要全面的考虑。那么肝移植的话,我们不需要考虑肝脏的功能,但是供体的短缺是个问题,所以必须要平衡。肿瘤是早期还是晚期以及工体数量的这样一个问题,我们需要把有限的供体捐献给能够获得最好预后的这部分患者。

那么最后局部消融治疗它的创伤小,但是消融治疗存在局部没有办法完全消融有遗漏的这种风险,特别是靠近血管的肿瘤有可能消融不完全。所以我们一般推荐对于肝功能相对差,同时又是小肝癌这样的患者,我们做局部消融治疗,所以具体选择的时候还是需要根据医生的一个综合判断,然后我们再沟通进行选择。那么接下来我们就说一说除了根治性治疗以外的其他的治疗办法。那么首先我们要讲一下局部的治疗,局部治疗也是有一定的控制效果的,有少部分患者通过局部治疗,也有可能完全控制肿瘤。

肝癌的局部治疗

介入治疗

那么我们现在临床上用的非常广泛的就是肝动脉的介入治疗,临床上可能经常说做个介入,那么通常是指的我们经过肝动脉做栓塞做化疗这样的一个方式。那么具体的我们通过肝动脉打的东西不同,我们又可以分成单纯的栓塞,或者是单纯的灌注化疗,或者是栓塞结合化疗,还有少部分我们栓塞剂本身有放射性,用放射性的喂球进行栓塞,有这么多的方式,但总体来讲大家都是相同的途径,我们都是需要借助肝动脉这条路。那么哪些患者我们会推荐做肝动脉的介入治疗,主要是对于那些我们没有机会做前面说的这些根治性治疗的这些患者,我们会选择做动脉的介入治疗。

那么当然我们也不是所有患者都可以做,我们还需要排除那些肝功能严重障碍的患者,比如说我们已经出现了肝功能衰竭,大量的腹水,甚至有出血风险,那么这部分患者我们做介入治疗效果是虽然效果可能有,但是风险很大。还有一部分就是已经有肝外转移这部分做介入治疗,对于肝外的这些转移灶我们没有效果,所以我们做介入治疗的时候,需要严格的去评估把握它的适应症和禁忌症,比如说一些大的肝癌,我们做介入治疗也是有一定风险的。做介入治疗可能会产生一些不良反应,那么这些不良反应跟我们肿瘤的大小,跟我们其他部分肝脏的功能,以及其他部分肝脏是不是?

肝动脉门静脉血供都正常有很大关系。比如说一个很大的肿瘤,同时有门静脉癌栓,这个时候如果我们也给他做经肝动脉的栓塞化疗,那么术后发生我们栓塞术后综合征的可能性就很大。那么这个里边主要的问题就是肿瘤坏死以后会发热,肿瘤坏死会引起疼痛,同时其他部分的肝脏有可能会发生这种肝功能无法代偿,出现肝功能衰竭的这些风险。所以我们做这种介入治疗也是要把握指征。那么做介入治疗,为什么说只是作为一个局部治疗,很难达到彻底治愈肿瘤这样一个目的?

最主要的问题就是我们做介入治疗是栓塞肿瘤的供血动脉,那么肿瘤的主要的供血动脉被栓塞以后,因为缺血可能会坏死。就像我们人不给你吃喝,你可能会饿死。但是因为肿瘤往往它有多支供血血管儿,肿瘤本身又容易诱导新生血管形成。所以我们在栓塞完以后,有可能肿瘤还有其他的供血还会继续发展。另外就是我们肿瘤没有办法栓塞这些远处转移,所以本身栓塞治疗有它一定的局限性。除了经肝动脉的介入治疗以外,我们现在最近几年肝癌的放射治疗也是越来越火。

放射治疗

早期的肝癌做放射的很少,主要是因为我们的射线不够集中。我们在照射肝脏肿瘤的同时,可能会造成肝脏本身的损伤,所以出现肝衰,所以也就限制了放疗的发展。但是随着这些年我们放疗的设备越来越好了,我们越来越能够集中到一个点,所以我们现在放射治疗的进展也很多,效果也是越来越好。那么具体说该哪些条件可以做放疗,还是我们失去了做根治性手术机会的这部分患者,尤其是伴有门静脉癌栓或者是有转移的这部分患者。那么这部分患者我们通过放疗去控制,还是有比较好的效果,有很大程度上可以提高患者的生活质量,延长患者的生存时间。

这里是我借助我们一些放疗的同行的一些照片,因为我们是外科医生,我们本身是不做放疗的,这是我们一些交流的时候他们给我的照片。从这个照片上我们可以看到上面这张左边的是我们放疗前的右叶的一个大肿瘤,我们照射完以后6月以后复查,我们看到右边的这个图,肿瘤明显就缩小了。下边的这个也是一样的,放疗前肿瘤非常大,放疗半年以后也是肿瘤明显缩小了,还是有非常好的一个治疗效果。当然放疗的设备技术在提高,它的副作用比以前少了,但也不是说就完全没有,主要的问题,还是这种放射性的副损伤。

扑损伤的部位主要还是在肝脏,所以在放疗的过程中我们还是要密切观察。假如说有出现这种副反应的问题,还是应该及时的去控制,希望能够得到一个比较好的一个效果。最后我们来说一说全身治疗,那么全身治疗主要是针对发现的相对比较晚,我们没有办法做根治性治疗或者是局部有效的治疗的这些患者。那么对于这些患者主要是比如说我们有肝内弥漫性的肝癌,或者是我们有这种门静脉主干肝静脉或者下腔静脉癌栓的患者,还有一些做完手术或者是局部治疗以后又复发了,或者是转移到其它部位,比如说肺转移骨转移的这些患者,总体来说是一些相对比较晚期的患者。

分子靶向治疗


总体来说系统治疗包括了很多种方式,那么我们在这先说一下这些年比较火的靶向治疗。那么我们针对肝癌的靶向治疗和其他肿瘤不太一样,到目前为止没有说某一个单一的靶点就能够对于肝癌有很好的效果,所以现在我们临床在用的这些靶向药物都是一个多靶点的,它通过多种机制去共同起作用,希望能够控制肿瘤。我们以第一个上市的肝癌的治疗药物索拉菲尼为例,它就是一个多靶点多激酶的一个抑制剂,它能够抑制血管内皮生长因子受体,还有血小板源性的生长因子受体,阻断新生血管的形成。

同时它还能够阻断很多的这种传导通路来抑制肿瘤的一个进展。所以在研究中我们就发现和安慰剂作对比索,拉菲尼能够显著延长晚期肝癌患者的一个总体的生存时间。我们现在除了索拉菲尼以外,还有一些新的药物,比如说我们国产的叫阿帕替尼,现在也有肝癌的适应症。另外就是近几年临床研究显示有非常好的效果的,轮发契尼也有叫了法提议的,现在我们国内也有药了,这些药都可以用于肝癌的治疗,但是靶向药物并不是说万能的,不是说所有的肿瘤用了靶向药就好了,只是说在我们没有其他的办法的时候,我们可以考虑用,因为总体的有效率还不是特别高,同时把向治疗也有一些它的副作用。

最常见的是这么几类,一个就是皮肤粘膜的毒性,很多患者出皮疹,手上脚上会起皮疹,起得很厉害。还有就是胃肠道的反应很重,会出现很严重的腹泻。另外可能会有这种血压升高,不同的药物它的副作用可能会有所差别,每个药都会有所差别,并不是说一定都有。另外每个个体他对于这些药物的敏感性也不一样,所以同一个药有的人可能反应大,有的人反应就小。所以在用药的过程中一定要密切监测这些副作用的发生。如果有明显的副作用,我们需要咨询医生是减量还是说用药物控制,甚至严重的需要停药治疗。

化疗治疗

除了靶向药物以外,我们还有就是传统的化疗,像我们的其他的肿瘤,比如说乳腺癌胃肠道的肿瘤,我们化疗效果都是相当不错的,很多患者我们即使有一些淋巴结转移,我们手术以后配合化疗都是能有很好的效果,还有一些发现的就很晚,我们没有手术机会,我们通过化疗也能获得很好的效果。但是肝癌和这些肿瘤相差比较大,我们其实好多的化疗药对于肝癌来说都是没有效果的,现在我们虽然有了一些治疗的办法,但是总体来讲全身的化疗不是一个首选,只是在我们有这种肝外转移,其他治疗没有办法的时候,我们可以考虑去用。

那么可以选用的化疗药早期有三氧化二砷,有阿霉素有及其他滨的这些药物。另外一类就是非常有前景的治疗,也是我们现在说的免疫和生物治疗。这个领域其实包含了很多个不同的这种治疗的方式。这里边目前最火的就是PD-1抑制剂,其他还有像细胞因子肿瘤一疫苗免疫细胞等等很多的方式。

免疫与生物治疗

PD-1抑制剂就是我们目前最值得期待的免疫治疗药物。这个药最早是在黑色素瘤的治疗领域取得了非常令人鼓舞的结果。后来在肺癌在其他的很多肿瘤里都有很好的效果。在肝癌领域也有很多的研究在进行,但是到目前为止,虽然有很多值得鼓舞的一些研究结果,但是并没有像说达到手术切除,或者是我们做一直做消融这样一个好的结果。所以对于PD以外的应用,我们也是要结合患者的情况,需要配合其他治疗一个综合的应用。细胞因子也是我们用来治疗肝癌的一些手段,比如说白金二这个它是我们促进淋巴细胞增殖的一个细胞因子,淋巴细胞它对于识别肿瘤杀伤肿瘤都有很重要的作用。

除此以外,还有一些干扰素的应用也都可以用于肿瘤的治疗。疫苗治疗也是用了很多年,这里边包括了我们肿瘤本身的疫苗,比如说我们切完了肿瘤,我们拿一部分肿瘤去做疫苗,还有我们就基因工程的疫苗,理论上它和我们小儿打疫苗来治疗一些病毒性的疾病有相似的效果,但是实际临床应用上很难起到那么好的一个效果。细胞治疗在前些年曾经非常的火,这里面包括了dc细胞,包括了细胞因子诱导的细胞治疗,这些治疗理论上都是有一定的作用,但是我们需要把它用到一个合适的地方,比如说我们做完手术切除以后,我们用一些细胞来预防,来杀伤残余在体内的一些散兵游勇可能有效,但是对于一个晚期肿瘤,如果我们说想把这些细胞打进去,希望这点细胞来去杀伤杀灭肿瘤,这个我觉得是不现实的。所以对于细胞治疗我们不能说它就没有效果,我们需要用好适应症。

中医中药治疗

另外就是像胸腺肽胸腺法新这些药物也都有一定的调节淋巴细胞调节免疫的这些功能,但是虽然在临床上也在广泛应用,但是它的具体机制还有它的一个实际有多大效果,我们现在临床上不是特别好去评价。那么最后还有我们的一些中医中药,有很多的药物都可以用,比如说我们可以用一些扶正固本的,还有一些中药的提取物,虽然算成西药了,但是也是从中药来源的,那么我们理论上也都有这种抗肿瘤的作用,但是这些药临床上也是比较难去评估效果,我们在对身体没有副作用,我们吃上以后没反应,同时经济也能承受,基础上我们也是都可以用。

另外还要跟大家强调一点的就是抗病毒治疗,因为我们中国的肝癌患者有很大一部分是乙肝或者是丙肝的患者。那么对于这部分患者来说,我们在发生肝癌以后一定要注意抗病毒治疗。通过我们积极的抗病毒,我们能够在很大程度上去控制病毒的复制,控制肝硬化的进展,抑制一个肿瘤的复发,这里边列了一些药物,这里面因为这个幻灯片相对做的比较早了,现在我们临床上针对乙肝我们推荐的是替诺福韦和替卡伟,现在当然其他的药物也有在用的,但是相对来说恩替卡韦和替诺福韦是我们相对效果比较好,副作用也比较小的药物。

总结: 对于一个肝癌患者,我们在发现以后再采取治疗之前,希望能够是一个多学科的一个综合评价之后再进行处理。希望能够有本身有影像学的大夫对病灶进行评估,有我们外科有这种介入科,有肿瘤内科的医生,大家一起讨论,希望能够根据患者的综合情况,采取一个最适合他的治疗。那么治疗方案在制定以后,我们在治疗的过程中,也是要根据患者的病情变化,可以随时调整,往往不是说某一个治疗我们就彻底治好肿瘤,而是我们需要综合多种方案,多种治疗方式联合应用,希望达到一个最好的治疗效果。


出诊时间:周三上午,周五上午

出诊地点:北京大学人民医院西直门院区

                  门诊楼2层外科11诊室

高鹏骥医生-微医网上诊室,有需要可以扫码报道。↓↓↓

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