单孔腹腔镜胆囊切除术27例分析

                          修鹏，李可为，王贵阳，辛诚

（上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200127）上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

【摘要】 目的 总结单孔腹腔镜胆囊切除术（Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy，SILC）的经验和体会 方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院2011年7月至2012年12月27例单孔腹腔镜胆囊切除术患者的资料 结果 本组27例患者均成功实施SILC，没有中转常规腹腔镜手术或开腹手术的患者。手术均未放置腹腔引流管。手术时间35~105min，平均68.0min，手术出血量0~80ml，平均18.5ml。术后无胆漏、出血、胆管损伤、切口感染等并发症出现，术后均未应用镇痛药物，术后第一天即低脂半流质饮食，术后1~3天出院。无脐部切口疝等并发症的发生，瘢痕不明显，美容效果满意。 结论 单孔腹腔镜胆囊切除术是相对安全的，具备美观、恢复快等优势，但目前适应证相对局限，操作相对困难。

【关键词】胆囊切除术，腹腔镜，单孔 

   1882年，德国的Carl Langebuch施行了首例胆囊切除术，103年后（1985年），德国的 Erich Mühe施行了首例腹腔镜胆囊切除术1。随着微创外科的发展，外科医生更倾向于实现最佳的美容效果和更小的创伤，现今，腔镜外科手术是首选，因其更小的术后疼痛，更快的恢复周期，最佳的舒适度和小切口、更好的美容效果，随着外科医生腹腔镜胆囊切除术经验的增加，手术并发症随之减少，手术时间也相应缩短。减少切口和套管针数量的新方法因其优势而逐渐得到发展。自从1997年，Navarra等人2通过他们施行的30例单孔腹腔镜胆囊切除术证明了该技术的可行性，许多医疗机构都开始尝试该手术。

1.资料和方法

1.1一般资料  我院2011年7月至2012年12月施行了27例单孔腹腔镜胆囊切除术，其中男性7例，女性20例。年龄24~74岁，平均48.3岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎22例（胆囊多发结石14例，胆囊单发结石8例），胆囊息肉5例，胆囊管直径2-5mm，胆总管直径4-6mm。21例有腹痛史，无发热史患者，病程1周至25年不等，既往有剖宫产史3例，子宫切除术史1例，子宫肌瘤切除术史1例，合并高血压3例，糖尿病2例。

1.2手术方法

取平卧位，气管插管静吸复合麻醉下常规消毒铺巾；脐孔皮肤切开1.5cm，置入安全套管（12mm），充CO2人工气腹，流量5升/分，腹腔内压力为15mmHg，置入腹腔镜；改变体位头高足低（约30度），左倾位；以荷包针自肋下穿刺进入腹腔内，穿过胆囊底部浆膜层后自腹腔内戳创而出，收紧荷包线后，胆囊即吊至腹壁，暴露出胆囊三角区；认清胆囊管和胆总管汇合处，向右下牵引胆囊颈部，解剖Calot三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，分别用Hamlock夹闭（近端二枚，远端一枚）后切断之；从肝脏胆囊床上电凝刀剥离胆囊，移去标本，电灼胆囊床止血；冲洗腹腔，完善止血，清点器械纱布无误，检查戳孔，止血，确定无活动性出血后退出套管；缝合脐孔处戳孔；术毕。

2.结果

本组27例患者均成功实施SILC，没有中转常规腹腔镜手术或开腹手术的患者。手术均

未放置腹腔引流管。手术时间35~105min，平均68.0min，手术实施初期操作时间较长，可能与手术的熟练程度有关，手术出血量0~80ml，平均18.5ml，出血量多少与手术的熟练程度及患者自身解剖因素等有关。术后病理示均为慢性胆囊炎，其中6例伴胆固醇息肉，3例伴胆固醇沉着症，2例伴胆囊腺肌症，1例伴胆囊腺肌症及胆固醇息肉形成，1例有粘膜上皮增生伴管状腺瘤。术后无黄疸、胆漏、出血、胆管损伤、切口感染等并发症出现，术后均未应用镇痛药物，术后第一天即低脂半流质饮食，术后1~3天出院，术后7天拆线，伤口愈合良好。门诊随访至今，无脐部切口疝等并发症的发生，瘢痕不明显，美容效果满意。

3.讨论

SILC具有更好的美容效果，术后疼痛减轻，恢复快等优势。但其缺点更值得我们去关注，其对手术适应症要求更高，操作困难，所需器械等都要引起我们的注意。

在病例选择上，我们制定的选择标准是：有条件实施常规腹腔镜手术的患者中无近期胆囊急性炎症发作史，胆囊无萎缩，BMI适宜并且患者有美容要求。当然也有外科医生将急性胆囊炎患者纳入选择标准内，Raakow, R 3 等人实施的220例SILC中，包括57例急性胆囊炎患者，根据统计，急性胆囊炎患者相对于其他患者平均手术时间延长了23分钟，其总成功率为98%，但急性胆囊炎患者施行SILC 的成功率其并未进行阐述。由于近期急性胆囊炎发作患者可能存在右上腹粘连严重或术区水肿易出血等特殊状况易导致胆管损伤等并发症，因此我们实施SILC初期并未将其纳入病例选择标准。

相对于常规腹腔镜胆囊切除术，SILC的操作更加困难，根据我们的体会，术中操作的主要难点有：1.器械间的相互干扰，即由于所有操作器械及腹腔镜均是从脐部切口进入腹腔，各器械及腹腔镜之间会出现“打架”的现象，所以术中要注意各器械及腹腔镜移动的相互协调，2.术区解剖困难，由于脐部切口距术区较远，操作时产生角度较大，不利于胆囊管及血管的解剖分离，因此术中解剖时需要认清解剖标志，耐心解剖分离，不可急于求成，尽量避免因解剖引起的相关损伤并发症的发生，3.术区暴露困难，由于单切口，限制了操作器械的数量，只有两个套管孔是为操作器械的使用设计的，所以对术者腹腔镜操作的技术要求就更高。鉴于以上几点，SILC可能需要更长的手术时间，甚至更易产生手术并发症。据文献报道，外科医生施行SILC达到手术时间稳定期的操作例数中位数是8.5（3~10）例4。因此，可对术者进行相关培训，以使术者更快掌握该技术操作的一些核心点。Pucher等人5通过临床的一系列手术实例和实验数据的研究揭示了单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)的独特性，目前的腹腔镜经验并不能满足SILS对操作技能和人体工程学的要求。一些研究已经报告，术者最初施行SILS时并发症的出现比率更高，为了避免这种情况重复发生，应该实行以证据和能力为基础的SILS学习，以确保对未来SILS外科医生的合理的培训。

Joseph等人6所做的一项针对2626例SILC的最新研究显示，SILC中BDI的发生率为0.72%，而医学界公认的腹腔镜胆囊切除术（LC）的BDI发生率大约为0.1%~0.4%4, 7。Alptekin H等人8的研究显示，SILC的切口疝发生率是5.8%，明显高于LC的1.8%，患者都是在术后6个月内出现的脐部切口凸出，均经超声证实为切口疝。同时，他们的研究数据也表明SILC的花费明显高于常规腹腔镜。可能由于本组病例数较少，没有上述并发症出现。

有学者对SILC手术的并发症进行了研究9，他们对38篇学术论文中1180例SILC的统计显示，有4%的患者需要增加手术切口，0.4%的患者需要中转开腹手术，4%的患者需腹腔镜胆道造影，1.7%的患者所出现的主要并发症需要外科手术介入或实施ERCP下支架置入术，死亡率是0。他们认为尽管这些数据是可喜的，但是现在下结论说SILC是安全的手术操作还为时过早，需要未来更多的随机对照研究来证明其安全性。

器械的使用上，我们应用的是SILC专用器械，比常规腹腔镜器械长，更利于操作。也有应用传统腹腔镜器械施行SILC的报道，Philipp, S. R等人10用传统腹腔镜器械对有良好手术适应症的患者实施SILC，其成功率为48%,Abdelaziz Hassan等人11用传统腹腔镜器械成功对80例患者实施了SILC，在没有合并并发症的患者中应用传统腹腔镜器械施行SILC是可行并且安全的，并且一旦积累了足够的经验，可以扩大应用的范围。

在过去几年，尽管有各种各样的方法和器械设备被应用于SILC12-17，但其目前仍旧对操作技术要求高，而且应用局限，有时需要特殊的器械。就目前来看，也许SILC相对于LC而言并不具有显著的优势，在昂贵的费用，更长的手术时间，更高的并发症发生率及难度更高的操作于其良好的美容效果这个优势而言，是否值得大规模开展，如何在安全及美容效果间取舍，要待其技术的发展革新，操作器械的创新及操作技巧的总结提升。

                           参考文献

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3. Raakow R, Jacob DA. Single-incision cholecystectomy in about 200 patients. Minimally invasive surgery. 2011;2011:915735

4. Thomas C. Hall, Ashley R. Dennison, Dilraj K. Bilku, Matthew S. Metcalfe GG. Single-incision laparoscopic cholecystectomy:A systematic review  Arch Surg. 2012;147:657-666

5. Pucher PH, Sodergren MH, Singh P, Darzi A, Parakseva P. Have we learned from lessons of the past? A systematic review of training for single incision laparoscopic surgery. Surgical endoscopy. 2013;27:1478-1484

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8. Alptekin H, Yilmaz H, Acar F, Kafali ME, Sahin M. Incisional hernia rate may increase after single-port cholecystectomy. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A. 2012;22:731-737

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