原创 胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)是什么病?胰体肿瘤的怎么手术?可否微创腹腔镜切除
2020年07月10日 【健康号】 刘燕南     阅读 19745

胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮,呈乳头状生长,分泌过多的黏液,引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变,是一种潜在恶性的肿瘤。

胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮,呈乳头状生长,分泌过多的黏液,引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变,是一种潜在恶性的肿瘤IPMN好发于老年人,最多见于60~70岁,多见于男性,男女之比约2:1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力,也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作,或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。

胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同,可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤(以肠系膜上静脉为界,肠系膜上静脉以右为胰头,以左为胰体),可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤(以肠系膜下静脉为界,肠系膜下静脉以右为胰体,以左为胰尾),可以采取胰尾切除,根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体(胰腺中段)肿瘤可以胰中段切除,根据情况胰腺端端吻合,或胰腺远端与胃肠道吻合。

下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例,和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。

秦XX,男性,70岁,主因:“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。

患者2月前体检发现CA-199升高,遂于我院行腹部MRI,发现:1、胰体囊状病变,不除外IPMN可能;2、肝多发小囊肿;3、胆囊腺肌症可能;胆囊小结石;4、双肾多发囊肿,左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀,无射性痛,不伴寒颤、发热、黄疸,无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来,精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,二便无殊,体重无明显变化。

查体:体温:36.0℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg。腹部平坦,无胃肠型,无蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,Murphy sign (-),胆囊未触及,肝脾肋下未触及,腹膜刺激征 (-),腹部未触及包块,腹部叩诊鼓音,移动性浊音 (-),肝区叩击痛 (-),肠鸣音正常,4次/分。

辅助检查:2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变,不除外IPMN可能;2、肝多发小囊肿;3、胆囊腺肌症可能;胆囊小结石;4、双肾多发囊肿,左肾和总部后唇复杂囊肿。                                       

患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变,不除外IPMN可能,同时CA-199轻度升高,高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤,我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除,胰腺端端吻合术。术后恢复顺利,术后第九天顺利出院。


IPMN根据起源不同,将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型,分支型多见于胰头及钩突部,主胰管型多见于胰体和胰尾者,表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。

CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张,十二指肠乳头可增大并突入肠腔内,胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突, CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变,由较小囊性病变聚合而成,且有交通,也可融合而呈单一大囊样肿块,>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状,应高度警惕,提示为恶性IPMN。

IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现,使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难,若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断,而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状,并可见粗大钙化,这在IPMN罕见。

胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤,但其周围仍可见实性成分,加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同,易于鉴别。

黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔,但其多位于体尾部,中年女性好发,多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块,不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性,多位于胰腺钩突,主胰管不同程度扩张,二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现,但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化,可与IPMN鉴别。

对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性:

1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性,而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低;

2.病变的大小:根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见,一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。

3.主胰管的宽度:恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张(>1.0cm)

4.囊内有无合并结节或肿块:IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能,

5.十二指肠乳头的大小:IPMN由于肿瘤分泌大量黏液,可导致胰管显著扩张,十二指肠乳头部扩大、突出。

6.病变内囊的数目:胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97%为良性,而多房或者囊内有隔膜者约20%为交界性或者原位恶性肿瘤。

7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。

对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN,且肿瘤直径<2.5cm时,可以随访观察,但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN,因具有潜在恶性的特征,应积极手术切除,其疗效较胰头癌及壶腹癌好。

目前根据IPMN位置不同,可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN,可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN,可以采取胰尾切除,根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体(胰腺中段)IPMN可以胰中段切除,根据情况胰腺端端吻合,或胰腺远端与胃肠道吻合;如果IPMN已经累及胰体和胰尾部,这时无法保留胰尾组织,应该行胰体尾切除,以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式,手术创伤小、术后恢复快,是患者的最佳选择。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 

北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午


提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传