血管外科医生颈动脉血运重建的“三板斧”

近期米国血管外科界有关专家对颈动脉血运重建进行了讨论分析。

颈动脉血运重建适用于颈内动脉或颈动脉分叉部闭塞性疾病患者，以预防卒中。CEA 于1953年由Michael DeBakey博士首次提出，至今仍是颈动脉闭塞性疾病的主要治疗方法。

第一次成功的颈动脉重建 (carotid artery reconstruction) 治疗闭塞性疾病发生在1951年的布宜诺斯艾利斯，这是毫无争议的。

阿根廷神经外科医生 Raul Carrea

由于两位心脏和血管外科先驱Denton A. Cooley和Michael E. DeBakey之间长达数十年的竞争，首次颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）的作者一直不太清楚。

Denton A. Cooley

Michael E. DeBakey

颈动脉血管成形术在20世纪70年代首次被描述用于治疗颈部解剖不良或医疗风险高的颈动脉粥样硬化患者。从那时起，后一种技术已经发展到包括通过不同途径(经股动脉和经颈动脉)在栓塞保护下的颈动脉血管成形术和支架置入术。

有三种最常用的颈动脉血运重建手术的考虑因素和工具：颈动脉内膜剥脱术 (CEA)、经股颈动脉支架置入术(TFCAS)和经颈动脉血运重建(TCAR)。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)

经股颈动脉支架置入术(TFCAS): 支架系统进入腹股沟处的动脉; 导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉; 经导丝送入防中风装置; 球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。

经颈动脉血运重建（TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。

术前影像学主要包括CTA (CT动脉成像)、MRA (核磁动脉成像)和DUS (多普勒超声)。

CTA显示右侧颈内动脉狭窄99%

在决定在进行血运重建之前进行一次影像学检查是否足够时，关键是了解拟议的治疗方法、适应证以及医患双方关于治疗的讨论。有许多研究报告了单独应用DUS指导治疗颈动脉狭窄的有效性，其中许多研究发表于2000年之前。

颈内动脉彩色多普勒超声显示狭窄

CEA

CEA仍然是无症状和有症状颈动脉闭塞性疾病的主要治疗方法，多年来的大量临床试验证实了这一点。重要的术前考虑因素(可改变手术入路和并发症发生率)包括既往颈部手术、放疗、既往颅颈损伤、颈部活动受限、高颈动脉分叉病变(≥C2椎体)和高危内科合并症。

补片材料

通常，纵向动脉切开术后最常行动脉内膜切除术和补片血管成形术。多项研究已经对颈动脉内膜切除术后直接缝合和补片缝合进行了评估，不推荐直接缝合，因为它与再狭窄增加以及围手术期和长期卒中发生率增加相关。各种补片材料 (如牛心包、人工材料[涤纶或聚四氟乙烯]和自体静脉) 之间的结局无差异。

CEA术中的神经监测

在神经监测方面，有许多不同的模式被使用：局部/区域麻醉、ICA残端压、脑电图、体感诱发电位监测、脑氧饱和度测定和经颅多普勒。这些方法用于评估颈动脉夹闭期间的脑缺血是否显著到需要进行分流。

难以触及的斑块和向TCAR的转化

通过将切口延伸至腮腺后方的下颌角后方，游离舌下神经，切断二腹肌后腹和切断枕动脉的标准手术入路可以达到大部分高位斑块。

逆行颈动脉支架置入术

虽然不常见，但部分患者除颈动脉分叉病变外，还表现为串联的无名或颈总动脉病变。在DUS上可能有近端串联病变的间接证据 (如微小迟发波) ，但横断面成像可提供流入血流解剖的最佳描述。

对于必须在CEA之前或同时处理近端病变的病例，有专家倾向于在CEA的同时对这些病变进行逆行支架置入。通过标准的CEA切口，支架置入可在动脉内膜切除术之前或之后进行。这两种方法各有优缺点，但在开始时必须注意避免对支架的损伤。

TFCAS

TFCAS最初作为一种用于医学或解剖学高危患者的颈动脉血运重建的微创技术出现，通常在局部麻醉下进行，镇静很少或无镇静。在进行TFCAS之前，横断面成像是必要的，以评估主动脉弓的解剖及其潜在的动脉粥样硬化疾病，以及CCA和颈内动脉 (ICA) 的钙化负荷和迂曲。

对于复杂的主动脉弓、广泛的主动脉弓动脉粥样硬化病变、支架锚定区明显迂曲以及可能妨碍支架充分扩张的环周或广泛偏心钙化，应避免经股动脉支架置入。

TFCAS

在腹股沟不良、髂动脉严重迂曲或闭塞以及弓解剖不良的患者中，经桡动脉和经肱动脉上肢入路已成为TFCAS的潜在替代方案。对于左侧颈内动脉病变且牛弓解剖的患者，右上肢入路更有优势。

TIPS: 牛弓是最常见的主动脉弓变异，其特征是无名动脉和左颈总动脉的共同起源。

初步研究表明，脑血栓栓塞和入路部位并发症的发生率低得可以接受。术前轴位影像学检查可识别可能从手术入路获益的患者，并且应根据术前影像学检查提前制定实施该方法的决策。

TCAR

TCAR于2015年获得米国FDA批准，是用于颈动脉血运重建的一种相对新颖的杂交方法，通过以下几方面提供了脑栓塞的三重保护：避免主动脉弓内的导丝操作，在近端CCA夹闭时启动血流逆转，以及在采用栓塞保护之前消除病变穿过。

此外，一些外科医生使用TCAR(即经颈动脉或颈动脉途径置入支架)，但使用远端滤器来保护栓塞，而不是使用动态血流逆转系统(Enroute经颈动脉神经保护系统，Silk Road Medical)。

药物

对于接受上述任何操作的患者，血管活性药物和快速实施这些药物的能力应该是现成的。