原创 宫腔粘连综合化管理(三)
2017年04月21日 【健康号】 朱芸     阅读 11054

术后

防止再粘连的辅助治疗+及时复查+妊娠指导

辅助治疗:屏障及持续刺激内膜生长

       由于宫腔粘连容易复发,复发率为3.1%-23.5%,尤其是重度,复发率可高达62.5%,往往需要重复手术(平均重复手术2-3次)和分离效果评估,一般在一次撤退出血后再行宫腔镜检查。Robinson等对宫腔粘连分离术后1-3周重复行宫腔镜检查以防止形成新的粘连,直到无粘连复发,认为预防粘连复发效果优于术后放置宫内节育器或球囊导尿管。预防复发是治疗成功的关键。

       对于复查发现有膜状或疏松粘连检查时镜体分离,术后1月膜状粘连发生率35%,分离1月后再复查宫腔镜。

术后常用的方法:

(一)屏障

1.放置球囊导尿管

       Foley尿管是一种更安全、更有效的预防术后再粘连的方法。因为充水球囊在宫腔内起屏障作用,有效分离子宫前后、上下、左右侧壁,同时还起到支架作用,是子宫内膜沿球囊表面修复及增殖;而导尿管则可充分引流宫腔内液体,有利于子宫内膜的修复,有效防止宫腔再粘连。

2.放置宫内节育器

       术后常规放置宫内节育器是广泛使用的有效预防粘连的方法,一般至少放置3个月。多数认为术后放置含铜节育器由于机械屏障作用分离创伤的子宫壁及炎症反应促进子宫内膜释放各种前列腺素和酶以减少粘连再形成,而且含铜的节育器还可导致过度的炎症反应而效果不佳,因此不建议使用,圆形节育器目前认为是最佳选择。

       但IUD有引发宫腔无菌性炎症反应诱发宫腔再次粘连。

3.透明质酸钠:

       透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在,能够将受伤和正常的组织分隔开来,具有机械屏障作用,其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。可抑制成纤维细胞的移动和增生,一直出血和渗出,减少形成永久性粘连骨架的血块数量,抑制纤维蛋白的沉积,促进伤口愈合和组织再生,防止术后组织粘连的发生。国内外均见宫腔镜术后放置透明质酸凝胶减少宫腔粘连发生的研究报道。

4、医用几丁糖

(二)持续刺激内膜生长

1、雌孕激素周期治疗

       雌孕激素周期治疗能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化,通常治疗2-3个周期。但至今尚无客观的随机对照试验证实雌激素在预防宫腔粘连复发中的有效性。用药方法大部分主张雌孕激素序贯治疗,即最后5-10天加用孕激素,一部分主张只给雌激素。宫腔粘连术后雌激素的用量及时间也是值得探讨的问题。

       子宫内膜雌激素与宫腔形态

       术后宫腔形态的恢复与子宫内膜雌激素受体阳性率呈正相关

       子宫内膜雌激素受体阴性者雌激素疗效差。

2、血管扩张剂

       内膜血流灌注缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应,因此多数学者认为改善内膜血供可促进内膜生长,如小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO的扩血管效应,增加内膜血供,促进内膜再生。

3、生长激素

       生长激素作为一种由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的单一肽链的蛋白质激素,既往主要用于治疗儿童生长激素缺乏症,其主要生理功能包括促进神经组织以外的所有其他组织生长,促进机体合成代谢和蛋白质合成,促进脂肪分解等作用。近年随着临床研究深入,发现生长激素具有广泛的调节作用,可能通过IGF等生长介质或直接作用于靶细胞表面的生长激素受体(GHR)刺激靶细胞生长。有研究表明生长激素缺乏的妇女,循环中IGF水平下降,雌激素促子宫内膜细胞增殖的信号传导途径被阻断,临床表现为子宫内膜对雌激素反应不良。生长激素可改善子宫内膜局部血液循环,增强雌、孕激素受体敏感性,协调着床因子间相互关系。

4、羊膜移植

       羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性和弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。一方面,羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能,同时还具有:(1)分泌多种生物活性因子,促进细胞的生长并改善微环境;(2)抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性。

5、子宫内膜干细胞移植

       近年来国外学者提出,宫腔粘连与子宫内膜干细胞损伤和缺失有关,认为子宫内膜的再生修复源自内膜中的干细胞,子宫内膜创伤和感染时内膜肌底层损伤可能是位于此处的子宫内膜干细胞的数量减少甚至缺失、功能受损,子宫内膜腺上皮不能完全再生,导致内膜瘢痕性修复,最终引起宫腔粘连。

       研究表明,子宫内膜干细胞数量和功能缺失均会导致内膜变薄(<7mm),功能失调,不利于孕囊置入。因此子宫内膜瘢痕化或粘连时,功能正常的子宫内膜干细胞缺乏,子宫内膜呈功能缺陷状态。文献指出,90%以上的宫腔粘连与妊娠刮宫有关,产后阶段低雌激素水平也会阻碍子宫内膜的再生。此外,感染和炎症也可能通过某些分子效应对干细胞造成损伤,这些效应分子同时促进了纤维蛋白的沉积,阻碍了子宫内膜的再生修复。

6、仿生物电刺激疗法:又称神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗。该法通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环,进而改善子宫内膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚度的作用。

7、宫腔灌注法:是指将某些药物或细胞因子推注到宫腔内,已改善内膜状态的方法。HCG 可以诱导子宫内膜上皮细胞产生更多的前列腺素E2,从而促进子宫内膜细胞增殖、分化和增强血管渗透性的作用,利于胚胎植入。宫腔灌注HCG 后还能通过旁分泌的形式作用于子宫内膜上皮细胞和血管内皮细胞, 促进母胎界面血管形成, 增强母胎间的免疫耐受。有研究发现,对复发性流产患者宫腔灌注免疫球蛋白后,患者血清中的粒细胞集落刺激因子浓度增加,宫腔灌注300 ug/mL 浓度的粒细胞集落刺激因子对子宫内膜厚度及容受性有明显的改善作用。

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