原创 我的典型病例十三:新辅助治疗肾盂输尿管癌合并局部淋巴结转移3例
2021年02月21日 【健康号】 黄吉炜     阅读 11843

我的典型病例十三:新辅助治疗肾盂输尿管癌合并局部淋巴结转移3例

典型案例一

男性患者,66岁,诊断:右肾盂肿瘤(cT3N1M1)

患者2019-08因血尿就诊我院泌尿科,查CTU提示:CTU示右侧尿路上皮来源肿瘤,肿瘤侵犯肾实质(肾实质灌注异常),肿瘤沿右侧尿路播散并累及膀胱可能,右侧上尿路及膀胱积血;后腹膜淋巴结轻度增大;两下肺多发结节,考虑转移瘤不能排除

化验指标提示【Hb】92 g/L 【肌酐】93 μmol/L       

2019-09-18患者行PET-CT检查提示,右肾恶性肿瘤伴后腹膜淋巴结、双肺多发转移可能大。

2019-09-19患者行肺组织穿刺活检术,病理诊断:“右下肺穿刺”低分化癌,倾向尿路上皮癌转移。免疫组化:低分化癌,符合尿路上皮癌转移。

经对患者情况的充分评估后,经患者充分知情同意,予以患者吉西他滨+顺铂+PD-1单抗方案4个疗程治疗

2019-12-16 复查CTU提示:右肾盂肿瘤治疗后:右肾实质不均匀强化、部分皮髓质分界不清,右肾中上盏破坏,与(2019.9.12)老片比较,右肾实质肿块、右侧上尿路及膀胱腔内占位均明显缩小,淋巴结较前有所缩小,两下肺转移结节明显缩小减少

最终,患者于2020-1-7于我院行腹腔镜下右肾盂癌根治术+后腹膜淋巴清扫,手术顺利,术后恢复良好。手术病理提示:高级别尿路上皮癌,累及肾实质,脉管见癌栓,肿瘤细胞伴退变,部分膀胱、肾周脂肪、输尿管切缘、右髂外动脉淋巴结” (0/2)、 “髂总外侧淋巴结(0/1)、 “闭孔旁淋巴结”(0/2)、“腹主动脉腔静脉间淋巴结”(0/6)、“骶前淋巴结”(0/2) 均阴性。 术后患者规律随访无复发,术后5个月无疾病进展。

典型病例二

男性患者,61岁,诊断:右输尿管肿瘤(T3N1M0)

现病史:患者2019-01因体检B超提示右输尿管占位就诊我院泌尿科。

2019-10-22 PET-CT提示右输尿管占位,FDG代谢增高,伴腹主动脉旁淋巴结转移可能

2019-10-31患者行输尿管镜下活检术,术中所见右输尿管下段可见新生物,输尿管全程狭窄。病理提示输尿管新生物”少量粘膜碎片,被覆尿路上皮不典型增生。

2019-11至2020-1经我科专家对患者情况的充分评估后,经患者充分知情同意,吉西他滨+顺铂方案化疗+PD-1单抗免疫4疗程治疗后,影像学提示肿瘤明显缩小

2020-2-12 行CTU提示,右侧输尿管入盆段至膀胱开口处占位,考虑输尿管癌伴上游尿路梗阻性扩张、实质变薄,右肾周渗出,右肾积水、包膜下积液,较前(2019-12-26)缓解。

2020-2-12 MR增强:右输尿管入盆段至膀胱开口处管壁增厚伴局部弥散受限,较2019-12-26范围大致相仿,DWI信号略增高,考虑输尿管癌伴上游尿路梗阻性扩张,右肾周包膜下血肿较前片有所吸收,后腹膜小淋巴结。

经治疗后,术前患者查【肌酐】93μmol/L

2020-2-18患者于我院行腹腔镜下右输尿管癌根治术+后腹膜淋巴清扫术,手术顺利,术后恢复可,病理提示“右输尿管”浸润性高级别尿路上皮癌(7*1.5*0.5cm),侵至全层,脉管内见癌栓,肾盂见原位癌累及;膀胱切缘、肾周脂肪、“腔静脉腹主动脉间淋巴结”(0/2)、“左髂总动脉旁淋巴结” (0/2) 、“腹主动脉旁淋巴结”(0/3)均阴性。

术后患者规律随访,至今无复发,无瘤生存期至今4月余。

典型病例三

男性患者,85岁,诊断:右肾盂肿瘤(T3N1M0)

现病史:患者2019-01因体检B超提示肾盂占位就诊我院泌尿科,2019-1-3 腹部CT平扫:右侧上尿路扩张伴腔内软组织密度影填充:尿路上皮癌待排,右肾门区及后腹膜多发淋巴结。查患者肾功能eGFR-MDRD为37ml/min/1.73m2,【肌酐】158 μmol/L

2019-1-4 PET-CT示:右肾实质、肾盂、输尿管全程软组织密度伴FDG代谢增高,考虑恶性病变并侵及肾周脂肪间隙可能;胰腺后方多发淋巴结转移;右后腹壁转移

2019-1-15 行肾穿刺活检,病理提示:低分化癌组织浸润,结合酶标符合尿路上皮癌。

患者于2019-06月,患者经充分知情同意后,予以PD-1单抗治疗共8个疗程

2019-7-22行肾脏+输尿管CT平扫示:1.右肾萎缩;右侧上尿路扩张伴腔内软组织密度影可能:右肾门区及后腹膜多发淋巴结,较前(2019.5.6)缩小。

经治疗后,术前查【肌酐】190μmol/L

2019-7-28 患者于我院行腹腔镜下右输尿管癌根治术+后腹膜淋巴清扫术,手术顺利,术后恢复可,病理提示:“右肾”肾盂内见一肿块样病变,镜下示大片无定形变性坏死物,伴炎症细胞浸润及肉芽肿形成,未见肿瘤残留,符合治疗后改变,输尿管截端,肾周脂肪,“右肾门旁”2枚,右下腔静脉动脉间淋巴结”3枚,均阴性。术后患者规律随访无复发,无瘤生存至今(11个月)

体会:综合以上典型病例,三位肾盂输尿管癌患者在诊断初期均已是局部晚期上尿路尿路上皮癌,直接手术根治难度大与疾病预后较差。通过对患者病情充分评估与个体化指导,针对肾功能相对较好的患者早期予以免疫治疗联合铂类化疗,而对肾功能受损、高龄患者使用免疫单药治疗,均取得了良好的疗效,使得不能手术患者转变为可以手术患者,并成功为他们实施了根治性肾输尿管切除术并区域淋巴结清扫术,并且全部患者术后淋巴结均转为阴性,而且手术当中手术操作变得简单,目前在随访中,患者也未出现复发迹象,为这些局部晚期患者提供了接近“治愈”的可能。因此仁济医院泌尿科也申请了免费为患者提供的PD-1单抗,或者化疗联合PD-1单抗机会的临床研究,如果有意向者可以参阅另外一篇临床试验招募。


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