卒中大查房
病例

患者女，23岁，工作中晕厥后被送至急诊室。晕厥当天早些时候也有发生过一次晕厥，当时正在学校，站立辅导一名学生，不伴胸痛、出汗，无发热的感觉，但晕厥前感受到心悸。清醒后无任何相关症状，自行走到校医室，测量收缩压为80mmHg，并存在心律失常。

有抑郁的既往史，多年前有过一次晕厥发作。无心脏病家族史。每周有几晚在酒吧兼职，常摄入酒精饮料。主诉前一周每天胃灼热发作数次，服用奥美拉唑后缓解。

体格检查未见发热。脉率92次/min，脉率齐，血压91/56mmHg，呼吸频率16次/min。乏力，但无急性疼痛，也未见出疹。肺部听诊清晰，心脏无杂音。其他全面的多系统检查也未见异常。实验室检查示血红蛋白、白细胞、钠、钾、肌酐都在正常范围。尿液药物筛查结果阴性。心电图（ECG）检查正常，无显著ST段改变。胸部X线摄影也未见异常。

分析

该年龄段女性最可能为何发生晕厥？

血管迷走神经性晕厥

50%的晕厥患者病因不明。血管迷走神经性晕厥是绝大多数患者晕厥的原因。但该患者缺乏神经性晕厥最典型的症状，包括恶心、出汗等血管迷走神经受刺激的表现，因此可排除该种可能。

该患者体格检查明确其不存在肺栓塞或心脏瓣膜病，尿检也可知其非药物性晕厥。通常情况下，运动中或仰卧位时出现晕厥、猝死家族史、个人心脏病史包括心力衰竭、射血分数低、心肌梗死等因素都可能增加心率失常引起晕厥的风险。晕厥前或晕厥状态下心悸都表明患者存在心律失常，该患者晕厥前存在心悸，因此其昏厥很有可能是心律失常引起。

心肌炎

心肌炎患者ECG最常见的表现为窦性心动过速。在急诊室，持续监测该患者血压。患者晕厥再次发作，但未出现心悸，心脏监护提示较复杂的心动过速。予以高级心血管生命支持治疗（ACLS）。给予腺苷后心动过速暂时得到缓解，静脉输注胺碘酮后复杂的心动过速未再出现。进一步分析确定该患者为右心室流出道室性心动过速。转至心内科进行胺碘酮静脉输注等进一步治疗。患者肌钙蛋白T水平升高至5.8ng/mL（正常：<0.01ng/mL）。

因患者不符合全身炎症反应综合征标准，排除脓毒症引起肌钙蛋白水平升高的可能；无血流动力学改变，也未见胸痛，因此排除冠状动脉痉挛或自发性冠状动脉夹层；ECG未见心肌缺血、浸润性心脏病及淀粉样病变等其他异常表现的特征，因此考虑心肌炎的可能。超声心动图显示左右心室壁厚度正常，收缩功能也无异常。

诊断

快速的心内膜心肌活检（EMB），用Dallas标准进行评估是心肌炎的标准诊断方法。但Dallas标准要求存在炎症性细胞浸润，心脏组织切片传统染色后伴或不伴心肌细胞的坏死。为提高敏感性，EMB检测需获取多个样本。EMB检查有0.2%的死亡率，而大多数病毒性心肌炎患者在接受支持疗法后即可缓解而无需行EMB。对暴发性心力衰竭或顽固性心律失常的患者，免疫抑制疗法有效时，EMB可用于确定患者是否发生巨细胞性心肌炎。

该患者冠状动脉疾病的可能性小，且ECG显示心室壁正常，不必行心导管检查。实验室检查对心肌炎的诊断也并无帮助。心脏计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）在诊断心肌炎方面效果相当。心脏MRI能够确定心肌炎症、水肿及瘢痕的部位，也能检测左心室功能的异常。

该患者心脏MRI示弥散性心肌水肿，左、右心室心外膜下延迟强化，与心肌炎表现一致。检查还发现前侧心包轻微增厚，伴心肌延迟强化，与心包炎表现相同。患者住院期间ECG再未出现心律失常的表现。

病毒感染是心肌炎最常见的原因。鉴于该患者无前驱症状、实验室检查正常，综合临床表现病毒性心肌炎的可能性最大，未再进行血清学相关检查。

哪些病毒可引起心肌炎？

柯萨奇病毒B、腺病毒、细小病毒B19都是病毒性心肌炎的常见病毒。EB病毒也可引起心肌炎，但不常见。心肌组织一般在5d内即可将侵入的病毒清除，但炎症反应也可持续数周，无合并症的患者，组织在3~4周内即可修复。

治疗

病毒性心肌炎的治疗一般采用支持疗法。该患者心律失常后继发晕厥，因此首先开始抗心律失常药物治疗。静脉输注胺碘酮对该患者有良好的疗效，且该患者的心律失常随着心肌炎的缓解也不再出现，因此选用胺碘酮。住院开始前4d监测患者药物载量，此期间患者无症状，ECG也未见心率失常。

胺碘酮可引起不良反应较多，包括肝毒性、甲状腺毒性、角膜沉积等，心脏学会推荐应用于患者前应进行以下检查：肺功能检查、胸部X线摄影（其后每年一次），甲状腺功能检查（促甲状腺激素，游离甲状腺激素水平），肝功能（患者治疗期间每6个月复查一次）及ECG检查。肺功能及ECG则在治疗期间根据症状随时监测。有光晕等眼相关症状的患者应进行眼科检查。有视觉受损经历的患者基线期也需进行眼科检查。若心律失常未缓解且有新的症状出现，应重新评估胺碘酮的使用情况。

该患者完成基线期检查后，开始胺碘酮治疗，并同时使用心脏除颤器（便携式，只在淋浴时摘下，连续3个月，该除颤器在检测到心律失常时可发挥作用）。该患者出院时，医师开处口服胺碘酮，并保持密切随访（初级保健医师与心脏病可医师）。

患者又需注意哪些情况？

晕厥后应注意哪些事应参考晕厥病因及患者个人情况。由心律失常引发的晕厥患者，6个月内再次丧失意识的风险最高，因此禁止开车。该患者在服用胺碘酮期间被禁止妊娠。建议有心肌炎病史的患者戒酒。此类患者无需卧床休养，但6个月内应避免剧烈运动。出院前及随访期间医师应反复强调上述相关的预后因素。

小结

心肌炎因其临床表现及进程多变，对医师而言挑战较大。尽管心肌炎对心脏的损害较轻，大多可自愈，但还是存在可威胁生命的潜在后遗症。事实上，尸检表明1%~9%的患者存在心肌炎。

除病毒外，心肌炎的感染性病因有很多包括Chagas病、莱姆病、弓形虫病（toxoplasmagondii）等。但系统性疾病包括胶原血管病、结节病及甲状腺毒症引起的心肌炎较少见。药物导致的过敏反应也可引起过敏性心肌炎。巨细胞心肌炎病情较重，大多发生在年轻的成人。

如果很明确是病毒引起的心肌炎，临床上则不必再验证患者是否存在上述情况。

支持性治疗是病毒性心肌炎的关键，旨在缓解患者症状。如果患者伴随心力衰竭，则应进行常规的心衰治疗。对于心肌炎的患者，诊断治疗后的密切随访非常重要，要警惕心力衰竭及新的心律失常症状的发生。

当然，心肌炎仅是晕厥病因中的一种，贫血、低血糖、营养不良、减肥过度，甚至是睡眠不足，都可能出现短暂的意识丧失和晕厥的情况。