肝癌病理学检查规范
2020年02月18日 【健康号】 刘军舰

肝癌病理学检查规范

肝癌具有多种侵袭和扩散的组织学表现形式,是导致肝癌术后高复发率和较差远期疗效的主要病理学机制,也是病理学检查和病理报告的重点内容,其中特别需要注意把握以下病理学指标。

 

3.1 组织病理诊断指标

MVI 作为肝癌专科病理诊断的主要组织学指标之一,是《肝癌病理诊断指南》的特点之一。有循证医学证据证明,MVI 是影响肝癌病人预后的独立危险因素[5],是评估肝癌术后复发风险的重要预测指标,也是临床选择综合治疗方案的重要参考依据[6]。MVI 的诊断标准是在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团;MVI 观察的重点区域是癌旁肝组织内的门静脉小分支以及肿瘤的包膜血管;MVI 的病理学分级方法如下:M0:无MVIM1(低风险):≤MVI,且仅发生于近癌旁肝组织;M2(高风险):>5MVI,或远癌旁肝组织出现MVI。由于胆管、动脉和淋巴管内癌栓的临床意义不同,应分类做出描述,避免使用“脉管癌栓”的笼统诊断名称。据了解,已有不少单位采用“点”基线取材和MVI 分级方案后,MVI 检出率有了大幅度提高,为临床客观选择术后治疗方案提供了有价值的病理学依据。

 

3.2 免疫病理诊断指标

肝癌是一种高度异质性肿瘤,单一标记物的表达差异很大,为此,有时需要组合使用标记物进行诊断和鉴别诊断。《肝癌病理诊断指南》推荐的肝细胞性肿瘤免疫组化诊断标记物主要有:(1)肝细胞抗原(HepPar-1),肝细胞特异性,但不能区别肝细胞性肿瘤的性质。(2)磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3GPC-3),癌细胞特异性,但敏感性不足。(3CD34,显示肿瘤新生微血管的分布和密度特点。(4CD10,特征性显示肝细胞膜的毛细胆管,但不能区别肝细胞性肿瘤的性质。(5)精氨酸酶-1Arg-1),肝细胞特异性,但不能区别肝细胞性肿瘤的性质。肝内胆管癌的免疫组化诊断标记物主要有CK7CK19 MUC-1。虽然CD34 并不直接标记肝癌实质细胞,但可特征性地显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度和分布特点,如肝细胞癌为弥漫型、肝内胆管癌及肝转移性腺癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片状、肝局灶性结节性增生为条索型等[7],这些特点对于肝细胞性良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断有较大帮助。

 

3.3 分子病理诊断指标

复发性肝癌(RHCC)是起源于残癌复发还是新生肿瘤这个问题对于临床客观制订个体化治疗方案和判断预后十分重要。笔者的研究显示,RHCC存在单克隆/单中心复发(IM型,25%~30%)和多克隆/多中心复发(MO 型,70%~75%)两大类型和种分子克隆亚型。总体上看,MO-RHCC再切除的存活率明显好于IM-RHCC。原则上讲,IM-RHCC来自首次切除HCC 的残癌复发,多伴有MVI 或卫星结节形成,更适合介入(如射频消融、肝动脉栓塞化疗)和靶向药物等综合治疗;而MO-RHCC在本质上属于新生肿瘤,更适合再次手术切除或肝移植[8]。肝癌克隆起源理论也同样适用于多结节性肝癌,Gehrau等[9]还据此提出了肝癌病人肝移植诊疗路线图,若经分子克隆检测证实多结节性肝癌为MO 型,可进入肝移植候选评估队列,如果是IM 型,则采用介入治疗或索拉非尼靶向药物治疗。值得注意的是,目前临床上常将术后年以内(短期)和年以上(远期)发生的RHCC 分别视为IM 型和MO 型,但这两种类型RHCC 在复发时间上常有交叉重叠。笔者曾报道肝癌术后年还可发生IM-RHCC,表明残癌细胞可以长期以“冬眠”状态在转移部位潜伏,并在适宜条件下复苏生长。因此,重视在分子克隆检测结果的基础上判断RHCC 的克隆起源方式,有助于临床探索建立RHCC 的个体化诊疗新路径。

此外,《肝癌病理诊断指南》还提供了肝癌病理诊断报告格式模板供参考借鉴,在此不再赘述。



4 结语

肝癌的规范化病理诊断不但对病理诊断的准确性至关重要,对肝癌临床研究的结果也会有很大的影响。例如,MVI 病理诊断的“真有”、“假无”,将会影响临床治疗方案的选择。因此,应重视规范病理诊断流程,统一病理诊断标准,注重规范化病理诊断体系的推广和应用。与此同时,病理学科也需要通过多学科综合治疗协作组(MDT)等形式,加强与临床学科的沟通与联系[10],了解临床的实际需求和关切,以此牵引规范化病理诊断体系的更新与完善,不断提高肝癌病理规范化诊断的水平。


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