前言

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组与血细胞计数减低为特点的血液系统疾病。通常情况下，血细胞是在骨髓内产生的，但受到严密的调控。在MDS，骨髓不能有效地发挥造血功能，导致一种或多种血细胞减少，包括红细胞，白细胞和血小板。武汉大学中南医院血液内科刘尚勤

每种类型的血细胞执行多项功能，包括下列各项：

l         红血细胞运输氧气到全身

l         白血细胞保护人体免受感染

l         血小板帮助正常止血

MDS病友，骨髓产生的血细胞与脾脏清除的血细胞无法保持平衡，导致体内血细胞数量减少，出现出血，感染和贫血症状。贫血是红细胞减少所致，表现为疲劳，气短，或心脏衰竭。

MDS可能会自发的出现（称为原发性MDS），也可继发于化疗或放疗数年后出现（称为治疗相关性MDS）。治疗相关性MDS不常见，通常更难以治疗。大多诊断为MDS的病友（约75％）年龄通常大于60岁，MDS也可发生在儿童时期。

症状

有些MDS病友没有症状，常常因为其它原因做化验检查时被发现。大多数MDS病友因出现贫血症状而就医，包括疲劳，乏力，胸闷，胸痛，头晕，注意力很难集中或气短。

少数MDS病友因感染，瘀癍和出血而确诊。在疾病的早期，发热和体重减轻的症状也少见。

诊断

MDS的诊断主要依据实验室的检测结果，检查项目包括以下：

l         血细胞计数：红，白血细胞和血小板

l         外周血血涂片：在显微镜下观察血细胞的数量，大小，形状，类型

l         细胞遗传学分析：检测血液或骨髓细胞有无染色体异常的迹象。细胞的遗传学异常，可能会影响MDS病友的治疗选择。

l         骨髓穿刺和活检：从骨内（通常是胯骨）的取出骨髓样本，用显微镜来检查有无异常血细胞。

骨髓增生异常综合征的类型

根据外周血血细胞计数，骨髓中异常细胞的数量和细胞遗传学异常，将MDS病友分为几个亚群。这个分类系统称为MDS世界卫生组织的分类标准。随着病情的进展，一个亚群的MDS可能会随时间的延长而发生转变。大约10到15％的MDS最终会进展为急性髓系白血病（AML）。

也许，最有用的MDS的临床分类系统是国际预后评分系统（IPSS）。这个系统考虑到年龄，血液学异常的类型和细胞遗传异常等因素。根据这个标准，MDS病友可分为四组，分别为低危，中危1，中危2，高危组。

治疗上，建议根据病人的IPSS评分分组进行，低危组的MDS在很长一段时间内可能不需要治疗，而中危或高危的MDS通常需要及时治疗。

治疗

除骨髓移植外，目前还没有治愈的MDS的方法。但有很多治疗方案可控制MDS的症状，防止并发症和提高生活质量。并不是所有的MDS病友都需要立即治疗。病友出现MDS的相关症状时，需要立即治疗。没有症状的患者，通常需要密切监测疾病的进展。

对有症状的病友，我们的治疗方法是根据国家综合癌症网络（NCCN）推荐进行。我们要根据病人的年龄，体能状态和IPSS风险评分等特点进行治疗。

治疗方案 - MDS患者的治疗方案通常分为三类：

l        支持治疗：支持治疗是处理MDS病友的一个重要组成部分。包括输血纠正血细胞计数过低，使用抗生素控制感染。

l         高强度治疗：需要住院进行，包括单独联合化疗，联合化疗合并骨髓移植。

l         低强度治疗：不需要住院治疗，包括使用造血生长因子，低强度的化疗，免疫抑制治疗或沙利度胺衍生物治疗。

推荐治疗方案 - 我们一般采用治疗MDS的方法如下：

l         高危MDS（IPSS评分大于1.5）的患者：一般采用高强度的化疗。

l         低危MDS（IPSS评分小于1.5）的患者：一般采用低强度的化疗，或单独支持治疗

l         支持治疗：适用所有的MDS病友

低强度治疗

支持治疗：包括治疗MDS病友的因白细胞，血小板，红细胞减少导致的症状或体征。由于MDS发生在高龄患者，常伴有慢性疾病，支持治疗非常重要，并适合所有患者。虽然支持治疗不能治愈本病，但它们可以提高病友的生活质量和延长病友生存期。

输血： 如果病友的红细胞或血小板计数变得非常低，可进行输血治疗。一个人可以捐献全血或单一血液成分，如红细胞或血小板。所有捐献的血液和血液制品都要进行传染病检测，目前，因输注血液制品而发生传染病的风险是非常低的。

l         红血细胞 - 红细胞输注用于治疗贫血所致的症状或体征，包括疲倦或气短。如果频繁或多次输注红细胞，可能会出现铁过载，导致器官损害。建议采用铁螯合剂治疗，以清除体内过量的铁。铁螯合给药方式可采取口服，皮下注射或静脉注射。

l         血小板 - 血小板输注可预防或治疗因血小板太少引起的出血问题。

造血生长因子 - 造血生长因子能促进血细胞的生长和发育。使用的生长因子可以减少病友的输血次数。然而，许多MDS病友人对造血生长因子治疗没有反应，原因可能是骨髓造血存在缺陷。

l         重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）刺激粒细胞的产生，并可提高患者的白细胞计数。但不推荐单独使用G-CSF。

l         重组人红细胞生成素（EPO）促进红细胞的生成，降低20％的MDS患者对对红细胞输注的需要。

通常情况下，EPO是单独使用。然而在某些情况下，这两种生长因子联合使用。

低强度化疗-化疗药物用于治疗MDS的目的是使骨髓细胞超正常细胞方向发育，提高红细胞，白细胞和血小板的产量。低剂量单药的化疗被推荐用于低危MDS，或中高危不能耐受高强度化疗或骨髓移植的病友。

l         阿扎胞苷-和单独应用支持治疗相比，阿扎胞苷可能会增加生存率，并提高生活质量。

l         地西他滨-地西他滨类似于阿扎胞苷，能增加MDS完全缓解率。完全缓解是指在血液或骨髓中有没有检测到原始细胞，骨髓功能正常。

l         来那度胺-来那度胺是沙利度胺的类药物，尤其适用于有贫血的病友和伴有5号染色体异常（称为5q-综合征）的低危MDS的病友。治疗后的病友，可能脱离红细胞输注治疗。

l          

免疫抑制剂-在有些MDS病友，免疫系统异常会造成骨髓造血机能减退。特别是那些骨髓中造血细胞数量明显减少的病友（称为骨髓增生减低）。

这些患者往往是比较年轻，疾病处于早期阶段，且骨髓造血细胞减少。由于骨髓受到免疫系统的攻击，对免疫抑制治疗有效，从而增加血细胞的产生，能使50-60％HLA DR2阳性的病友脱离红细胞输注。

免疫抑制剂包括抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和环孢素A。 ATG通常是每天一次静脉注射，共四天。而环孢素通常是口服，每日两次，直到出现疗效。

大多数接受ATG的治疗的病友会出现血清病，表现为荨麻疹，水肿和发热。在应用ATG治疗的同时，给予激素，能减轻症状。

高强度治疗

高强度化疗-中危或高危的MDS可采用类似治疗急性髓系白血病的方案进行化疗。化疗的目的是杀死异常细胞或阻碍细胞生长。然而，这种治疗方法建议只推荐给那些相对年轻（例如，年龄<60岁），且全身状态良好和细胞遗传学正常的病友。高强度化疗推荐给那些适合骨髓（干细胞）移植，但却没有合适供者的病友。

高强度化疗，一般不推荐给年龄超过60岁，存在细胞遗传学异常，或全身状况不佳的患者。在这种情况下，与化疗的副作用，住院，或化疗致死的风险相比，预期收益（生存时间延长）可能不好。

在某些患者，采用支持治疗获得的利益可能于化疗相当，发生并发症的风险低和毒性少。治疗MDS相关的并发症，如感染或贫血，比试图治愈本疾病，效果可能会更好。给予输血和抗生素代替其他更积极的治疗形式。

骨髓移植-骨髓移植（也称为干细胞移植）可能会使患者达到长期缓解状态，而且是唯一的治愈本病的方法。然而，骨髓移植涉及到使用高强度的化疗，有时会使用全身辐射，以消除骨髓中的所的分裂细胞。在某些情况下，治疗的风险可能会大于获得的益处。

过去，年龄大于50岁的病友一般不考虑骨髓移植，主要原因是移植相关并发症的风险高。现在，由于技术的提高，移植患者的年龄放宽到60岁或以上。然而，因为大约75％的MDS患者在确诊时超过60岁，所以常规的骨髓移植只适用于少数患者。

应用骨髓移植治疗MDS时，具有类似的基因的兄弟或姐妹是干细胞的最佳来源（即相匹配的供者）。一般情况下，父母，子女和亲戚都不适合作为供者，因为他们的父母不相同，因此遗传物质也不相同。近年来，没有亲缘的骨髓供者，用于技术的进步，可采用非亲缘的骨髓供者。在很大程度上，供者的外周血（外周血干细胞）已经取代骨髓作为干细胞的来源。

治疗移植前，使用减低强度化疗作为预处理，可能会使一些不适合作骨髓移植的MDS患者接受骨髓移植，而且移植相关并发症发生率较低。在干细胞移植前，减低强度的化疗是使用低剂量的化疗加用低剂量照射或不用照射进行预处理。

骨髓移植适合高危的MDS，年龄低于 60岁的患者，且有合适的同胞骨髓供者。对低危的MDS病友，不建议采用干细胞移植治疗。对低危的患者来说，虽然骨髓移植治愈本病的机会很大（约60％），但是，五年后，移植相关的死亡率和复发率也很高（超过40％）。

预后

对诊断为MDS的病友来说，平均生存时间取决于IPSS危险分级，疾病的状况和年龄。重要的是，这些只是一个平均数，每个病友的情况不同，预测结果也会不同。不同的病友之间，也不相同，特别是在低危组。