急性肠系膜动脉缺血性疾病的诊治分析

                                          —附27例报道      北京安贞医院血管外科王盛

王盛 陈忠 唐小斌 吴章敏 寇镭 刘晖 吴庆华

[摘要] 目的 探讨急性肠系膜动脉缺血的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析自2002年5月到2008年12月收治的肠系膜动脉缺血性疾病患者27例。急诊行手术治疗21例，其中单纯行肠系膜上动脉取栓术9例，肠系膜上动脉切开取栓加肠切除吻合术8例，单纯肠切除吻合术3例，肠切除加肠造瘘术1例。保守治疗6例。结果 手术治疗21例，1例于死于感染性休克，5例出现短肠综合症，经胃肠外营养等对症治疗后症愈出院， 6例行保守治疗者均症状减轻，好转出院。结论 彩超是早期诊断肠系膜动脉缺血的重要手段，及时手术和加强术后监护是提高疗效的关键。

[关键词] 肠系膜动脉；缺血；外科手术

Therapy for acute mesenteric artery ischemia:a clinical study of 27 cases WANG Sheng, CHEN Zhong, TANG Xiao-bin, WU Zhang-min, KOU Lei, LIU Hui, WU Qing-hua. Department of Vascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital of the Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China

Corresponding author: CHEN Zhong, E-mail: chenzhong8658@vip.sina.com

[Abstract] Objective to investigate the diagnosis and theray of acute mesenteric artery ischemia.Methods the clinic data of 27 patients with acute mesenretic artery ischemia between 2002 and 2008 were retrospectively analyzed.Emergency operation were performed on 21 patients,including embolectomy on 9 cases, embolectomy and intestinal resection on 8 cases, intestinal resection and anastomosis on 3 cases, intestinal resection and enterostomy on 1 case.,expectant treatment  on 6 cases.Results 1 patient died of septic shock after the opetion, short bowel syndrome was found in 5 patienets and all were cured after parenteral alimentation, the 6 patients who received expectant treatment were all improved and discharged. Conclusions Ultrasound is important for the diagnosis of mesenteric artery ischemia, timely operation and intensive care play important rules in the therapy.

[key words] mesenteric artery; ischemia; surgery

肠系膜动脉缺血性疾病是指由于肠系膜动脉的急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。其原因包括肠系膜上动脉栓塞及肠系膜上动脉血栓形成，其中以肠系膜上动脉栓塞较多见，临床起病急骤，病情发展迅速，误诊率及死亡率均较高。

资料与方法

2002年5月至2008年12月北京安贞医院共收治肠系膜动脉缺血性疾病患者27例，其中男性18例，女性9例，年龄43 -76岁，平均58.3岁。均为急性起病，发病至就诊的时间为10h~5d，所有患者均行彩超检查，行核磁检查6例，螺旋CT检查17例。合并房颤者16例，合并风湿性心脏病9例，合并冠心病者8例，其他合并疾病包括高血压9例，糖尿病5例，有4例患者既往曾有脑梗塞病史。所有患者均有急性腹痛，其他主要临床症状表现为腹胀、恶心、呕吐，腹泻，均有肠鸣音减弱或消失，有4例患者伴有便血，有12例患者有明显的腹膜刺激征。5例患者腹部平片显示有明显的气液平面，18例患者彩超考虑有肠系膜上动脉栓塞或血栓形成，其余患者因腹胀严重而不能看清。21例患者经核磁或CT证实诊断。有22例患者诊为肠系膜上动脉栓塞，5例患者诊断为肠系膜上动脉血栓形成，病因考虑为动脉硬化。

急诊行手术治疗21例，采取腹正中切口17例，右侧腹直肌切口4例，于小肠系膜根部探查肠系膜上动脉。单纯行肠系膜上动脉取栓术9例，行肠系膜上动脉切开取栓加肠切除吻合术8例，单纯肠切除吻合术3例，肠切除加肠造瘘术1例。保守治疗6例，均为症状较轻者，行抗凝、扩管、禁食水、胃肠减压等对症治疗。

结   果

手术治疗21例，均顺利完成手术，其中1例于术后5天死于感染性休克，5例患者术后出现短肠综合症，经胃肠外营养等对症治疗后症愈出院，有1例患者术后刀口感染，其余患者恢复良好。6例行保守治疗者均症状减轻，好转出院。有22例患者随访6-12个月，无复发。

讨   论

肠系膜动脉缺血性疾病临床上相对较少见，而且极易误诊为其他急腹症，因而容易因误诊而错过最佳治疗时机。而且此病起病急骤，病情进展快，有较高的死亡率，应引起重视。

一、及时、准确的诊断是提高疗效的关键

肠系膜动脉缺血性疾病以动脉栓塞最为常见，栓子主要来自心脏，如心房纤颤、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗塞后的壁栓、室壁瘤等，随着腔内治疗的增多，也有医源性栓塞的报道[1]。另外，部分患者为肠系膜动脉血栓形成，多在原有的动脉硬化基础上形成，常先有慢性肠系膜上动脉缺血的表现，如腹痛、腹泻等症状，但在急性起病时往往与动脉栓塞很难鉴别。本病临床表现的突出特点是严重的症状与轻微的体征不相称，腹痛常非常剧烈，但查体并无明显的腹膜炎体征，可与其他腹部疾病鉴别，但已经广泛肠坏死的患者则也可有明显的腹膜炎体征。本组患者有4例患者伴有便血，有12例患者有明显的腹膜刺激征。另外，合并房颤也是诊断肠系膜动脉栓塞的重要参考依据，本组患者有房颤者16例，其中4例既往曾有脑梗塞病史，均证实为肠系膜上动脉栓塞。

诊断的方法包括超声、核磁、CT、肠系膜动脉造影等，超声检查方便、快捷，是诊断本病的重要手段，可以明确肠系膜上动脉根部及近端的情况，如能发现有栓子、血栓或者动脉根部血流缓慢、无血流，便有开腹探查的指征。肠系膜动脉造影可明确诊断，但由于其有创性目前应用并不广泛，CT动脉造影（CTA）及核磁动脉造影（MRA）也是重要的诊断手段[2]，但往往需要耽误一定的时间，因此，如果超声检查有阳性发现，则宜直接手术探查，以避免肠缺血坏死或坏死程度的加重。另外，要注意与肠系膜静脉血栓的鉴别，后者又分为原发性和继发性两大类，其中继发性因素较常见，包括能引起血液高凝状态的各种原因，如肿瘤、口服避孕药、门静脉高压、肝硬化等，询问病史时应注意这些方面的因素。肠系膜静脉血栓多数起病较慢，有较长时间的胃肠道症状，但当急性血管完全性阻塞时可出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，此时行彩超或CTA有助于鉴别诊断。

二、确诊或高度怀疑者应及时手术，根据不同的探查结果采取不同的手术方式

肠系膜动脉缺血性疾病尤其是肠系膜上动脉栓塞一旦确诊，应急诊手术，不能确定诊断，但临床上高度怀疑此症，或者已经有腹膜炎体征者，也应及时手术探查，以免贻误治疗时机[3]，及时恢复肠系膜血供，切除坏死肠管是提高生存率的关键，本组患者21例手术，仅死亡1例，死亡率为4.76％，关键就在于早期诊断，及时手术，允许一定的阴性探查比率，但一定要避免过于追求诊断的准确性而贻误手术时机。手术方法包括肠系膜上动脉取栓、肠切除等，近期也有腔内治疗、杂交手术及腹腔镜手术的报道[4,5,6]。腹腔镜探查创伤小，如有条件，可作为首选的探查手段，必要时可中转开腹手术，国内也有这方面的报道[7]。如有可能，尽早行肠系膜上动脉取栓，恢复肠管血运，但有时探查结果会为阴性，即在肠系膜上动脉主干无法探查到栓塞或血栓，但已有肠管血运障碍，则可能为分支栓塞。探查结果为阴性或取栓后怀疑仍有残余狭窄者，可行术中造影，后者多为动脉硬化基础上的继发血栓形成，可同时行腔内治疗解除狭窄。

术中对肠管活性的判断至关重要，确保全部切除坏死肠管，同时切除已有栓塞的系膜，在此基础上尽量保留血运正常的肠管，以免术后出现短肠综合征。本组患者21例行开腹探查，其中单纯行肠系膜上动脉取栓术9例，行肠系膜上动脉切开取栓加肠切除吻合术8例，有4例患者于肠系膜上动脉主干未探查到有栓塞或血栓形成，但是已经有肠坏死，考虑是肠系膜上动脉的分支栓塞，行坏死肠管切除，术后给以抗凝、扩管等治疗，效果良好。另外6例患者症状较轻，给以禁食、胃肠减压、抗凝、扩管等保守治疗，均好转出院。

三、短肠综合症的治疗应循序渐进，逐渐过渡到正常饮食

短肠综合征是广泛肠坏死行肠切除术后的并发症，可发生严重的腹泻、水电解质失衡及营养不良，如处理不当，患者很难生存，但随着合理的饮食管理,时间的延长,残余小肠的吸收功能可逐渐发生代偿性增强[8]。本组患者有5例术后出现短肠综合征表现，术后早期给以静脉高营养，随后逐渐给以经口进食，逐渐减少静脉营养的用量，增加胃肠道进食量，最后都停止静脉高营养，症愈出院。

参考文献

1. Miklík R, Manousek J, Kala P,etal.. Superior mesentery artery embolization as a complication of the primary angioplasty solved by local thrombolysis. Vnitr Lek .2008 Sep;54(9):871-875.

2.Furukawa A, Kanasaki S, Kono N, etal.CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes. AJR Am J Roentgenol. 2009 Feb;192(2):408-416.

3. Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia Curr Gastroenterol Rep. 2008 Jun;10(3):341-346.

4. Wyers MC, Powell RJ, Nolan BW, etal. Retrograde mesenteric stenting during laparotomy for acute occlusive mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2007 Feb;45(2):269-275.

5. Sonesson B, Hinchliffe RJ, Dias NV, etal. Hybrid recanalization of superior mesenteric artery occlusion in acute mesenteric ischemia. J Endovasc Ther. 2008 Feb;15(1):129-132.

6. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C,etal.Planned second-look laparoscopy in the management of acute mesenteric ischemia. World J Gastroenterol. 2007 Jun 28;13(24):3350-3353.

7.李瑾，张雪峰，金红旭等. 腹腔镜探查和治疗急腹症22例体会.中国普外基础与临床杂志，2005，5：506-506.

8.吴庆华，韩延民，杨宝钟等. 急性肠系膜上动脉栓塞小肠广泛坏死七例治疗经验.中华普通外科杂志，2001，16：725-727.