高某，女，41岁。

初诊日期：2020年6月1日

主诉：近半年月经仅在1月15日和5月15日来潮两次，查激素水平、妇科B超等均未见异常。伴有梦多、腰酸、脱发，平素脘腹受凉即易腹泻；舌淡红、苔薄，脉细弦。

处方：淫羊藿12克，仙茅12克，菟丝子12克，当归30克，女贞子12克，墨旱莲12克，生地黄、熟地黄各12克，赤芍、白芍各12克，川芎12克，川椒9克，干姜9克，青皮9克，延胡索12克，桃仁12克，红花12克，茯苓15克。14剂。

二诊（7月2日）

续方14剂，计服药四周。月经仍未至，但脱发减少。诉此前经期每伴有少腹冷痛、小腿冷，舌脉同前。处方：川芎12克，当归30克，炮姜15克，桃仁12克，甘草9克，生地黄、熟地黄各12克，赤芍12克，益母草30克，附子6克，肉桂9克，细辛6克，吴茱萸10克，红藤30克， 败酱草20克，薏苡仁30克。14剂。

三诊（8月20日）

上方服至7月13日月经复来，量、色均如常，且经期无腹冷痛及小腿冷。因蒋师出差停诊，中断服药。至8月11日月经再次如期来潮，但经期少腹冷痛、小腿冷复作，舌脉同上。处方：川芎12克，当归30克，炮姜15克，桃仁12克，甘草9克，附子6克，肉桂9克，艾叶10克，吴茱萸12克。14剂。

随访：9月4日月经又至，量色正常，经期无少腹冷痛、小腿冷。因患者出差频繁，为服用方便，改少腹逐瘀颗粒善后。

按：来蒋师门诊调经的患者，以40岁左右白领高管者为多。蒋师尝笑谓“钱是挣多了，但月经变少了”。《素问·上古天真论》云 “五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。此年龄阶段女性生理机能开始减退，但又是职业女性事业上升或鼎盛阶段，何况家中上有老下有小。本案患者为出差频繁的“空中飞人”。追溯其月经始乱缘由，诉说是冬季至寒冷的欧洲出差之后，天气寒冷又兼舟车劳顿，饮食大都为海鲜沙拉生冷之品，回国后月经就彻底乱套。《傅青主女科》言“经水出诸肾”，《女科经纶》引程若水言“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。本案患者年值六七，月经失调前后伴见脾肾阳虚之象。发为血之余，肾其华在发，脱发与月经失调并见，与肾阴亏损亦不无关系。

初诊取二仙及《经验良方全集》“血枯经闭立效神方”，合蒋师治疗脱发验方组成，以上三方恰构成温补肾阳、滋补肾阴（亦阴中求阳之意）、补血活血的方阵。服后虽月经尚未来潮，但脱发有所减少，故可见其肾虚已有某种程度修复。

二诊患者诉经前小腹冷痛、小腿冷，蒋师考虑需加强温阳散寒，遂去二仙及“血枯经闭立效神方”，改予生化汤为主，再加肉桂、细辛、吴茱萸及薏苡附子败酱散。

生化汤出自《傅青主女科》，功效化瘀生新、温经止痛，本用于产后瘀血腹痛、恶露不行、小腹冷痛的方剂。清代妇科吴悔庵评价此方“行中有补，化中有生，……因名之为生化也”。有人整理出记载生化汤的古籍120部，可治疗40种疾病，其中产后病占38种，最多为产后调理、血晕、厥症、血块、腹痛、发热、泄泻、胞衣不下等。但清代阎纯玺《胎产心法》论腹痛时曰：“若风冷乘虚入腹，或内伤寒凉之物作痛，得人按摩略止，或热物熨之略止，宜加味生化汤。”可见生化汤也可用于妇人平素疾患，并非一定产后诸种不适。

本案经行前后每伴少腹冷痛，此为最富生化汤特征性的适应症之一。闭经又起于受寒饮食生冷，蒋师虑及单凭生化汤恐温阳之力仍有所不逮，故加附子、细辛、肉桂、吴茱萸进一步散寒温阳；《金匮要略》薏苡附子败酱散原治肠痈，临床报道治疗妇科寒湿腹痛疗效以颇佳，湿为寒因，温阳散寒兼顾化湿，可事半功倍。另一方面，“生化”也者，“化”毋忘“生”，故以生地黄、熟地黄、赤芍、益母草养血滋阴益肾，俾使生化有源。“化”不顾“生”或但“生”不“化”，皆非傅青主生化汤之原旨。

在如此严密用药配伍下，患者经水终于恢复如常。

或问：二诊用药较多，安知主要是生化汤在起作用呢？此处再次介绍蒋师倡导的有关中医个案疗效评价方法，如“简单的A-B时序设计”和“经典的A-B-A反转设计”（参见其2010年1月22日发表于《上海中医药报》“阳明头痛清空膏”一文）。患者服用含生化汤的二诊方后，月经来潮且无小腹冷痛、无小腿冷；后因蒋师停诊中断治疗后，次月虽然月经来潮，但所伴随的小腹冷痛、小腿冷症状又复作。三诊仅保留生化汤加附桂艾萸散寒温阳治疗后，次月月经再来潮且小腹冷痛、小腿冷又消失。如视闭经和（或）月经前后小腹冷痛、小腿冷为治疗前基线“A”，生化汤加味治疗后的疗效为“B”，则以上诊疗过程显示为“A（二诊时月经未至）-B（二诊生化汤加味治疗后，三诊时得知月经至而无少腹冷痛、小腿冷）-A（7月16日停药后，至8月11日月经虽至，但又有少腹冷痛、小腿冷）-B（三诊时再予生化汤为主治疗后，随访知9月4日月经又至且经期无少腹冷痛、小腿冷）”模式，故知主要是生化汤的效应。

或曰：既然本案主要归功于生化汤加味，首诊岂非白治？未必！中医讲究分步骤调态，首诊用药虽未能立竿见影使月经恢复来潮，但通过调整肾阴肾阳及任督二脉，或为其后以生化汤为主产生疗效起到了铺垫性贡献。

医案整理

朱蕾蕾，上海中医药大学附属曙光医院副主任医师，蒋健上海市名老中医学术经验研究工作室、蒋健岐黄学者工作室师承学员。蒋健名中医工作室门诊：每周六上午（东院）。