原创 “刮、补、破、止”-----浅谈功血止血4法
2018年10月31日 【健康号】 王璐

功能性子宫出血(简称“功血”)是由生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血,是妇科常见疾病,治疗原则为:止血、调经、促排卵,具体方法教科学中已有详述。
功血的治疗首先是止血,根据多年的临床经验,个人将功血的止血方法归纳为:“刮、补、破、止”4法,四种方法可单独应用,也可联合使用。
一、刮法:分为手术刮宫和药物刮宫。
1、手术刮宫:清宫止血
适于已婚、出血时间长、量大、子宫内膜较厚的女性,可以快速止血。此法尤其适于绝经过渡期女性,在快速止血的基础上可以了解子宫内膜病理。对于未生育或要再生育的女性,需慎用此法。
2、药物刮宫:子宫内膜脱落止血
推荐作为手术刮宫后仍出血、且子宫内膜厚度下降不明显者,或用于预防可能发生的异常出血。清宫并不能使所有患者达到充分止血的效果,这种现象尤其多见于刮宫术后子宫内膜厚度不能有效缩减的病人。导致这种现象的原因可能是子宫内膜缺乏孕激素作用,不能有效降解内膜支架------酸性粘多糖,因此,即使手术刮宫,子宫内膜厚度仍不能有效缩减。这种现象常常被患者、甚至有些医者认为是刮宫医生水平不高所致,这显然是一种错误的认识。清宫后如子宫内膜仍较厚,在排除内膜癌变或癌前病变的前提下,使用足量的孕激素可使子宫内膜转化为分泌期、并充分降解酸性粘多糖,停药后发生撤退性出血,子宫内膜脱落较完整,从而达到止血的效果。此外,对一些停经伴子宫内膜明显增厚的女性(排除妊娠),尤其是绝经过渡期女性,其停经的原因大都可能是高于阈水平的单一的雌激素作用于子宫内膜,导致子宫内膜明显增厚,一旦发生突破性出血,往往血量汹涌,造成贫血。因此,提前使用足量孕激素,限制内膜生长并转化为分泌期,停药后发生撤退性出血,量似月经,可达预防大出血的目的。
二、补法:补充激素止血
常用于体弱、体内激素水平较低、子宫内膜较薄,估计自然状态下内膜修复困难或恢复时间长者,意在通过外源性补充激素达到进子宫内膜生长、修复,进而止血的目的。可以单用雌激素或孕激素,推荐使用雌孕激素合剂,如达英-35,妈富隆等。
三、破法:内膜萎缩止血
常用于子宫内膜偏厚,无明显贫血,估计清宫难以起效、不能清宫(无性生活)或不愿清宫者。内膜萎缩法一般使用高效孕激素口服,血止后逐渐减量。但高效孕激素大剂量服用存在明显不良反应和一定风险,病人依从性差。个人经验,米非司酮更简单、高效,病人依从性好。应用本法时,可酌情加用活血化瘀的中成药,如益母草,血俯逐瘀口服液等增强效果。但要注意,如应用不好,可能会加重出血;同时,在治疗的前数日,可能会出现血量增加,需要充分告知病人,以免引起病人紧张或放弃治疗。
在妇科门诊所见的功血中,大部分病人均有较长时间的出血史,往往出血量不大,未造成明显贫血,经多种方法治疗后仍未止血,这种情况常常适于破法。曾遇一患者,35岁,外院诊断功血治疗近三个月仍未止血,接诊时查:无贫血,阴道少量暗血,内生殖器无炎症表现;阴超提示子宫内膜厚8mm,回声均匀,子宫无占位性病变;性激素测量:LH4,FSH3,E21027。复习前面治疗史,患者每次均找不同医师诊治,使用了多种甾体药物,来我院就诊时仍在按医嘱使用达英-35(1片,tid),但效果不佳,仍有不规则出血。经与患者充分解释、沟通后,停服达英,予米非司酮12.5mg睡前口服,加用血俯逐瘀,一周血止。复查阴超,子宫内膜厚度5mm,再予达英(1片,qdpo)调经三个周期,月经恢复正常。
四、止法:止血药止血
西药和中成药均可,多为上述三种止血方法的辅助方法。如有凝血功能异常者,应按相应要求治疗。
功血是妇科常见病,女性一生中不可避免都会发生,因此,重视功血的治疗,尤其是治疗的第一步------止血,是提高疗效和病人依从性的关键环节。与学习手术治疗或操作的可视性不同,功血的治疗需要医生有良好的妇科内分泌知识,并熟悉各种甾体药物的特点;同时,还要综合考虑病人的年龄、出血情况、是否贫血、内膜状况、依从性等问题进行判断,因此,功血的治疗,在原则的基础上,有很大的灵活性,这也是不少妇科大夫感到棘手的原因所在。

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王璐
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妇科
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