脑深部电刺激器治疗帕金森病取得成功的关键因素


脑深部电刺激（DBS）已经成为中晚期帕金森病治疗的关键技术和主要疗法。中国植入DBS的帕友已有万余名，造福了大量帕金森病患者，提高了帕友们的生活质量和工作能力。脑深部电刺激疗法属于精准治疗，要取得成功，获得满意疗效，需关注的环节较多，特别是下列五大因素是关键。

准确的帕金森病诊断
为了确保DBS的疗效，帕金森病的诊断准确率要达到100%。在有帕金森样表现的患者中，有大约60%是帕金森病患者，而其余40%则是帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征、遗传变性型帕金森综合征以及其他少见疾病等。由于这些疾病在疾病初期与帕金森病有类似的表现，因此需要有一定观察期才能发现能够区分帕金森病和其他帕金森综合征的线索。
准确的诊断不仅需要有丰富临床经验的专科医师判断，而且需要客观检查依据，包括标准化左旋多巴试验、脑部核磁检查，必要时需要进行多巴胺代谢相关的PET分子影像、基于运动腕表的运动功能检测、基因检测等。

选择适当的植入时机
国际主流学术观点是在中晚期帕金森病患者植入DBS。对于早期PD，可以用药物获得满意疗效，尚没有植入DBS的急迫性。对于中晚期帕金森病，有严重运动波动、异动症、难治性震颤、药物副作用（如直立性低血压）等，单纯依靠最佳药物治疗仍不能获得满意疗效的，有植入DBS的必要性。在帕金森病中晚期具体哪个时机植入DBS，对疗效影响较大，对获益期的长短影响也很大。随着疾病的进展，帕友们不仅有肢体的抖动、肌肉僵硬和运动迟缓，可能会出现站立不稳、迈步困难、冻结步态、甚至频繁跌倒的所谓“中线”症状，也可能出现严重智能减退、痴呆（病程10-15年帕金森病患者近50%可能发生痴呆）。出现频繁跌倒的帕金森病患者植入DBS的疗效明显低于没有中线症状的患者。痴呆症状也严重影响DBS疗效和获益期。
根据国际上著名的EARLYSTIM研究，专科医师推荐在进入帕金森病的中期，出现运动波动和异动症时，即使不严重，也应及时植入DBS，以便获得DBS的最佳疗效和最长的获益期。严重运动波动一般指每日关期时间超过3小时。实际上有许多帕友每天关期时间已经远超这个时间，因为各种原因尚没有及时治疗。

精准植入脑起搏器装置
脑起搏器之所以疗效显著，与其精准调控脑深部的神经核团密切相关。虽然有各种先进设备辅助定位来植入电极，但终究要依靠神经外科医师的精湛技术。脑部结构十分复杂，不同患者之间也存在个体的差异，如何根据一般规律结合每个患者的特点，将调控电极精准植入脑内纤小的神经核团，需要手术医师丰富的临床经验和高超的手术技巧，需要包括麻醉师在内的整个手术团队的协同配合。
虽然植入脑起搏器手术本身对于帕友属于“微创”手术，损伤小、出血少、安全性高，但并不是“小手术”，而是需要在高水平神经外科中心完成的精准手术。在欧美国家，植入DBS手术通常集中在有帕金森病中心和功能神经外科中心的著名医院实施，这样才能使植入手术的质量和安全有充分保证。重庆新桥医院神经外科刘海鹏团队已在这方面积累了丰富的经验，植入脑起搏器手术的质量已达到国内领先水平。

精准程控脑深部电刺激参数
通过医生和帕友的共同努力，完成了准确诊断、选对了适当的时机、精准植入了电极，这一系列只是完成了脑深部电刺激疗法的前半部分，下一步对脑起搏器刺激参数的调整是真正收获成果的环节。对刺激参数的调整被称为“程控”。可程控的参数包括触点和触点组合、频率、电压和脉宽等。这些参数的调整十分精细，有时看似轻微的调整可能疗效相差很大，所谓“差之毫厘，失之千里”。虽然专科医师对上述参数已经找到一些规律，但由于脑部结构和功能极为复杂，每个患者的最佳参数需要一定时间的测试和调整才能找到。


合理联用抗帕药物
脑起搏器发出的电脉冲调控脑神经核团，因此被视为“电子药”。用了“电子药”，不能放弃传统的抗帕药物。帕友们应特别注意，植入脑起搏器的目的是改善帕金森病的症状，提高生活质量和工作能力，减少抗帕药物药须根据具体病情和脑起搏器参数的调整过程来进行。平均而言，植入STN核团的DBS可以减少30%-40%的抗帕药物，而植入GPi核团的DBS一般不能大量减少抗帕药物。有些帕友甚至医生有不合理的预期，不是以追求疗效为目标，而是强行减少抗帕药物，结果疗效不理想甚至不如术前，误认为脑起搏器疗效不好。脑起搏器“电子药”和传统抗帕药物应该是相辅相成，共同抗帕的利器，而不是相互排斥的。
另一个需要注意的是，虽然植入脑起搏器，但术后用药与术前用药的原则并没有本质差别，术后也要注意通过优化给药方式实现药物浓度稳定，达到“持续性多巴胺能刺激”的目的。要想实现这个目标，适当控制复方多巴类药物的剂量，联合其他稳定浓度的药物是必要的。应该适当联用多巴胺受体激动剂（罗匹尼罗、普拉克索、罗替高汀等）、B型单胺氧化酶抑制剂（雷沙吉兰）和COMT抑制剂（恩他卡朋）等药物。比较典型的错误是将药物治疗简单化，其他药物都减少甚至停药，仅保留复方多巴药物，这样的做法不仅短期疗效不好，更严重的是长期问题较多，甚至抵消了脑深部电刺激对于神经稳定调控带来的获益。

如果想通过脑深部电刺激治疗帕金森病获得成功，需要在上述五个方面把握好关键因素。除了上述因素，帕友们还需要对脑起搏器治疗的疗效有客观、理性、合理的预期。脑起搏器技术是治疗帕金森病的重大突破，但不能治愈帕金森病。只有合理应用这项技术，结合药物、康复训练，以及未来的再生医学进展，才能给帕友们带来美好的现在和未来。