恶性肿瘤尤其是晚期肿瘤患者，多数存在营养不良，即恶病质状态。营养不良显著地危害着患者的生存及生活质量。恶性肿瘤发生恶病质的机制尚不十分清楚，肿瘤恶病质与单纯的饥饿引起的恶病质表现不同，肿瘤恶病质时对脂肪和骨骼肌的动员没有选择性，基础代谢率增加或者保持不变，肝脏代谢活性增加，脂肪分解增加，而不是像饥饿时主要引起脂肪动员，同时基础代谢率下降。营养不良降低肿瘤治疗的有效性，增加手术后并发症及化放疗的毒副作用，降低病人的生活质量，缩短病人的生存时间。运用肠内和肠外营养以及免疫代谢调节的方法，有望为临床肿瘤病人的治疗开创新的途径和方法。河南省肿瘤医院内科陈小兵

 一、恶性肿瘤引起营养不良的常见原因

(一)肿瘤引起代谢改变

1．糖代谢：肿瘤恶病质时血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加。肿瘤患者普遍存在胰岛素抵抗。

    2．脂肪代谢：脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘油三酸酯水平增高。

    3．蛋白代谢：骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡。

4．细胞因子异常：包括肿瘤坏死因子(TNF)、IL-1、IL-6、IFN和白血病抑制因子等。

(二)食物摄入量减少

1．食欲减退：很多肿瘤都伴随食欲减退，尤其是对肉食的抗拒。疼痛控制不佳、口腔炎、放化疗引起的嗅觉及味觉改变都会影响患者的食欲。胃肠肿瘤通常可由于肿瘤引起胃容量减小或外源性压迫(如肝大)、肿瘤本身或治疗引起的吞咽困难等而引起营养不良或食欲减退。

    2．机械性梗阻：消化道任何部位发生的肿瘤都可能引起经口营养摄入的障碍。在进展期的头颈部肿瘤和卵巢癌也可能会引起饮食障碍。

    3．抗肿瘤治疗：也会对机体的营养状况造成影响，放化疗对于增殖快的组织细胞，如消化道黏膜上皮细胞有杀伤作用，引起黏膜脱落、溃疡等，以及化疗引起的恶心、呕吐、腹泻便秘，都影响患者的进食，引起营养不良。

    (三)消耗增加

    1．生化代谢异常

    2．腹泻：严重的腹泻通常发生于以下情况：类癌综合征、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌、胰腺癌、小肠淋巴回流障碍、小肠大部切除、某些细胞毒药物及放射性小肠炎。

    3．乳糖不耐受：有的患者在化疗后可出现乳糖不耐受而不能用奶制品。

    4．自然病史延长：自体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫反应下降、耐受性下降、用力肺活量减少，肺炎发生率增加，活动能力下降。其他表现包括脱发、脱皮、脆甲症、褥疮等。

很多晚期肿瘤患者由于体重下降、营养不良、一般状态评分低而对放、化疗的耐受性下降，恶心、呕吐、骨髓抑制等副反应加重，无法进行抗肿瘤治疗。而给予这些患者营养支持治疗后，可提高化疗的耐受性和依从性，减少治疗相关性体重下降，减少蛋白质消耗，提高生活质量。至今没有临床研究证实营养支持治疗可影响肿瘤生长，并且有研究发现周期特异性化疗药物对营养状态较好的肿瘤杀伤作用更强，所以对于晚期存在营养不良的患者，应给予营养支持治疗。

 二、肿瘤营养支持治疗的应用指南

    2009年，ASPEN发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。

    指南重点：

    1．无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。虽然理论上营养支持可能促进肿瘤的生长，但多年来的临床实践没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长。虽然目前也没有明确的证据表明预防性地使用营养支持可以延长肿瘤病人的生存时间，但有证据表明针对营养不良的肿瘤病人积极地开展营养支持，可以减少并发症，改善生活质量。

    2．营养良好的手术病人不需要常规使用营养支持，无论肠外或肠内营养支持都没有显示出比标准口服进食更好的优越性。

    3．对于中度或重度营养不良的手术病人，术前进行7-14d的营养支持是有益的，但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。

    4．营养支持不应作为营养良好病人进行化疗时常规的辅助手段。

5．营养支持也不应作为营养良好的头颈部、腹部或盆腔放疗病人的常规辅助手段。

    6．营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的病人，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持。

    7．在姑息支持终末期的肿瘤病人中，通常很少使用营养支持。只有少数病人可能获益，如：预期生存超过40—60d；KPS评分大于50分；没有严重器官功能障碍。但需要与家属及病人进行充分沟通与配合。

 三、恶性肿瘤营养不良的治疗

(一)改善食欲

1．醋酸甲地孕酮：已经有10多项随机对照试验显示甲地孕酮可增加晚期肿瘤患者的食欲、进食量和体重并改善情绪。推荐剂量通常为400-800mg/d (10~20ml/d梅格施口服液)。不良反应包括静脉血栓形成，水肿、高血压和高血糖等，而且费用高。

    2．地塞米松：经验性治疗剂量为早餐后口服4mg。不良反应包括近端肌病、液体潴留、精神状态改变和免疫抑制等。

    3．甲氧氯普胺(灭吐灵)：l0mg每餐前及睡前口服，通过促进胃肠动力、加快排空、止吐，对于食欲减退、恶心、早饱胃肠运动不良的患者有作用，不良反应包括肌张力障碍和烦躁等。

    4．对由于抑郁情绪引起厌食的患者抗抑郁药物治疗可能有效，如精神兴奋药哌醋甲酯。

  (二)营养支持治疗

    营养支持途径的选择是实施营养支持治疗时必须正确掌握的基本问题之一。与患者的机体状况、代谢特点、器官功能状态、营养物质情况、设备条件、并发症及费用等因素有关。

目前常用的是肠道内营养和胃肠外营养两种。

1．肠内营养（EN）：肠内营养肖先应蛀励患者经口进含。对于胃肠功能良好但不能经口摄入足够营养的患者血给予管饲肠内营养治疗。肠内营养价格便宜、符合生理要求．而且与肠外背养相比，并发症更少。

    肠内喂养通过饲管向胃肠道内输送液体的配方饮食。对于短期肠内营养，可以用有机硅橡胶鼻一十二指肠管。如果肠内营养治疗预计将持续超过4周，当鼻饲管不能到达预期的位置或患者不能耐受时首选的方法是通过手术或内镜行胃或空肠造瘘。内镜技术的重大进展已使患者肠内营养成为一种安全，经济和常规的治疗方法。

    碳水化合物是热量的主要来源，酪蛋白或乳清蛋内提供患者的蛋白质需要量，甘油三酯或机物油类提供脂肪，对于心脏、肝、肾功能不全的患者，要根据相应的公式来进行调整，以保证能量供给和电解质平衡。有研究者报道一些特殊成分的添加，可提高患者的免疫及代谢功能，并且能在不影响治疗疗效的同时降低放化疗的副反应，如鱼油ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和RNA。

肠内营养常见并发症及处理方法：①呕吐及胃胀气：减慢流速。②腹泻、抽搐：减慢流速、稀释液体、应用止泻药、换用不同种类的营养液。以小容量(20~30ml／h)、低浓度食物开始，也可减轻腹泻。腹泻更常见于应用广谱抗生素的患者，③高血糖症：减慢流速、应用胰岛素。④水肿：通常不需要特殊处理，可应用利尿剂。⑤鼻咽部不适：漱口、口香糖。⑥血清电解质浓度改变：调整营养素配方。

肠内营养不常见的并发症和处理方法：①充血性心力衰竭：缓慢输注，应用强心剂：②脂肪吸收不良：应用低脂肪配方或加用胰酶。③血清转氨酶升高：减少碳水化合物比例。④急性中耳炎：应用抗生素、改变鼻胃管位置。

肠内营养罕见的可导致治疗中断的并发症：①吸人性肺炎：将床升高45°角、避免容量过度负荷、咳嗽反射正常时很少发生。②鼻胃管导致的食管糜烂。③急性化脓性鼻窦炎。④高渗性昏迷。

    2．全胃肠外营养(TPN)：对于不适合口服营养或肠内营养的患者，TPN仍是重要的选择。TPN给无法进食的患者和胃肠功能障碍的患者把营养物质直接输入血液循环中，从而避免恶病质的发生。高渗性的TPN溶液通常需要经中心静脉输注，以避免静脉炎及静脉血栓的形成。常见的置管位置包括锁骨下静脉和颈内静脉。气胸、静脉血栓、动脉损伤及败血症等不良反应少见。通过TPN为肿瘤患者补充了矿物质、微量元素以及维生素等，可使患者的体重、总脂肪含量等营养指标得到改善。

    全胃肠外营养适应证：①术后需要长时间留置鼻胃管的患者(>4-7天)需要避免口服食物。②重度吸收障碍、呕吐、肿瘤引起的食管梗阻或吞咽困难。③化疗引起的严重腹泻或长时间的口腔炎引起体重减轻。

    3．营养支持治疗的禁忌证

    (1)肠内营养的禁忌证：顽固性呕吐，上消化进出血、肠梗阻。

    (2)肠内营养治疗无益的情况：①轻度的营养缺乏；②对治疗无反应的进展期肿瘤引起的体重减轻；③对治疗高度敏感的侵袭性肿瘤(如淋巴瘤和非小细胞肺癌)。

    (3)对于化疗期间的患者不推荐应用全胃肠外营养，因为约12％的患者会发生并发症．包括气胸、血栓及败血症。

    虽然晚期肿瘤患者难以达到治愈，但是放化疗可以在一定程度上延长生命、改善症状，提高生活质量。而良好的营养状态是保证放化疗及手术顺利进行和提高疗效的前提，因此抗肿瘤治疗和营养支持治疗在晚期肿瘤患者的治疗中缺一不可。近年来还出现了免疫营养治疗，在提高患者营养状况和免疫功能的同时，可诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞生长。与化疗具有协同作用，相信会更具有广泛的应用前景。作为临床医生，应该注意患者的营养状况，正确评估，合理应用营养支持治疗。