原创 2017年Fleischner偶发性肺结节处理指南国内应用的点评及优化建议
2020年07月04日 【健康号】 张勇

2017年Fleischner偶发性肺结节处理指南相关问题

相对于NCCN指南的每年更新,Fleischner 指南更新速度较慢。Fleischner协会2005首次年发布的实性结节处理指南,2013年首次发布了亚实性/磨玻璃结节处理指南。由于近年来磨玻璃结节临床认识迅速增加,2017又对指南做了更新,目前2017年版指南为最新。

Fleischner 协会介绍

图片来源:山东大学张劭夫教授

相对于NCCN指南,Fleischer 作为放射专业协会,对肺结节影像诊断上专业性更强。NCCN指南做出推荐时,也会参考Fleischner 协会的意见(这在我之前的NCCN2020年肺结节指南评价文章中提到过)。Fleischner 指南的解读国内已有不少,但基本仅仅只是对其翻译和提炼。最近重新深读一遍之后,深感其仍有很大不足。特此作一总结,作为临床工作参考中的注意提醒。

首先,最重要的一点,2017Fleischner 指南、2015ACCP指南、包括中国2018年肺结节处理指南,都把肺结节分为低危(肿瘤概率<5%),中危(肿瘤概率5~65%),高危(肿瘤概率>65%)。问题在于,这个肺结节恶性预测模型存在很大的缺陷。该模型来自于美国梅奥诊所的模型以及基于泛加拿大肺癌早期检测研究(Pan-Can)和英国哥伦比亚癌症研究机构(BCCA)中的诊断模型。

这两个模型中,肺结节为恶性的主要危险因素有:结节大小、吸烟史、结节位于上叶、结节有毛刺、既往的胸部肿瘤史。代入公式,就可以得到结节的恶性概率。

然而这个模型比较陈旧,主要是用于建立模型的病例中的磨玻璃结节很少。因此该模型只能用于预测实性结节的恶性概率!对于磨玻璃结节几乎没有价值。简单说,一个女性患者,不吸烟,传统意义上的肺癌低危人群,肺内有一个8mm左右的磨玻璃结节,模型会告诉你恶性概率只有不到10 %。而实际上,10mm以上的磨玻璃结节,恶性概率高于90%。

对于磨玻璃结节,如果持续存在不消失,肿瘤概率基本都>65%,都属于高危,不需要什么恶性预测模型!

当然,Fleischer指南的一些随访建议,特别是实性结节的内容,还是可以参考的。

Fleischner 指南推荐的随访建议:分为实性结节和亚实性/磨玻璃结节

首先是实性结节,模型判断的低危、中危和高危可以用来参考。

1、实性结节单发:

a、指南推荐:实性结节<6mm,低危者不需要随访。高危者(主要为吸烟者),需要12个月后随访。

个人建议:不管还是不行,低危者6个月复查;高危(吸烟者)3个月复查。主要是由于吸烟者要警惕小细胞癌表现为实性结节,生长极快,同时建议筛查CEA、NSE和proGRP这三个肿瘤指标。

b、指南推荐:实性结节6-8mm,低危高危均6-12个月随访。

个人建议:低危者可以6个月复查,高危者(吸烟者)仍然3个月随访,检测血浆肿瘤标志物。

c、指南推荐:实性结节>8mm,可考虑3个月后复查,或者活检,或者PET-CT。(这个8mm的阈值,也是民间流传,8mm上结节需要手术的由来)。

个人建议:可以根据影像学判断选择随访、PET或者活检。血液检查肿瘤标志物,TSPOT和隐球菌抗原。CT复查建议增强。

实性结节多发:

总的来说,实性结节多发,肿瘤概率比单发的小。主要是要排除转移性肺癌。

a、指南推荐:实性结节多发<6mm,不需要随访,高风险者12个月随访。

个人建议:同单发结节,低危者6个月随访,高危者3个月随访。如有其他部位肿瘤史者,均建议3个月随访(为排除转移性肺癌)。可以查肿瘤指标。

b、指南推荐:实性结节多发6-8mm,低危高危均3-6个月随访。

个人建议:均建议3个月随访。可以查肿瘤指标。

c、指南推荐:实性结节多发>8mm,3-6个月复查。

个人建议:根据影像学选择是否复查、穿刺或者PET-CT。建议查肿瘤标志物。

2、其次是磨玻璃结节GGN,处理策略和实性结节是完全不同的。

单发纯磨玻璃结节pGGN

a、指南推荐:纯磨玻璃pGGN<6mm,无需随访。

个人建议:不管它还是不行,建议1年随访。不建议查肿瘤指标。

b、指南推荐:纯磨玻璃pGGN6-8mm,6-12个月复查,如持续存在,每2年复查至5年。如果实性成分增加或者增大,建议切除。

重点来了,这和NCCN指南推荐20mm以内的纯磨玻璃结节pGGN不用手术完全不一样。这里推荐:磨玻璃6mm,有生长,就可以考虑切除。

个人建议:首次3-6个月复查,以后可以1-2年复查。由于磨玻璃即使5年稳定后仍有生长可能,应该终身随访。随访中有生长趋势,可以考虑切除。不建议查肿瘤指标。

另外,不知为何指南没有对8mm以上的纯磨玻璃结节pGGN做出推荐,我给Fleischer 协会去了邮件询问,没有得到回音。

个人建议:8mm以上磨玻璃结节,3个月复查,如持续存在,或者增大;应根据密度,形态评估是否为浸润性腺癌。如果是,无论是否生长,均应考虑手术。

亚实性结节(混杂磨玻璃结节,mGGN)

a、指南推荐:mGGN<6mm,不需要随访。

个人建议:mGGN肺癌概率更高,但少数为炎症。建议3个月复查。

b、指南推荐:mGGN6-8mm,3-6个月复查。如持续存在或实性成分小于6mm,5年内每年复查。

个人建议:实性成分小于6mm,意味着肿瘤没有超过微浸润腺癌范围。可见Fleischer 指南对微浸润腺癌的推荐,也是以观察为主。另外,随访时间也不能止于5年。如增大,需要切除。如不增大,应权衡手术利弊和患者意愿选择。

同样,指南也没有对8mm以上的混杂磨玻璃结节pGGN做出推荐。

多发磨玻璃结节,肺癌概率比单发磨玻璃结节一样,甚至更高。(和实性多发肿瘤概率小不一样)

a、指南推荐:多发磨玻璃结节<6mm,3-6个月复查,如稳定,后2年一次随访至5年。

个人建议:多发磨玻璃结节为多原发肺腺癌,临床非常多见,随访应该和单发纯磨玻璃一致。鉴于生长速度是否较单发磨玻璃结节快上不明确,建议随访比单发磨玻璃结节稍积极一些。随访时间也不应止于5年。

最后做一总结。

1、该恶性预测模型主要用于实性结节。

2、指南制定的随访时间相对保守,如想减少漏诊,可以缩短随访时间。

3、Fleischner 指南和NCCN对纯磨玻璃结节的手术推荐差别很大。

4、指南推荐随访都是5年之内。由于磨玻璃可能长期稳定,临床上对于磨玻璃结节的随访应该不至于5年。而实性结节5年不生长,基本排除肺癌。



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