艾滋病（HIV）合并感染者

因为纤维化进展、肝硬化和肝癌的风险增加，欧洲和美国关于艾滋病毒感染者管理的指导方针建议在艾滋病毒/乙肝联合感染者中启动抗逆转录病毒治疗。如果在HIV/HBV合并感染者体内因为肝炎被激活诱发生重型肝炎和失代偿的事件，应停止TDF或含有ART的TAF治疗。抗逆转录病毒治疗过程中应密切监测药物毒性（包括肾、骨密度、肝）。ETV对HIV没有很强的抑制作用，是一种替代性的抗HBV治疗方法。肝硬化和低CD4计数者在开始ART治疗后的第一个月内需要仔细监测，以免出现免疫重建综合征和随后由于肝酶的变化而导致的肝失代偿。由于TDF、TAF和ETV单药治疗都可能引起HIV耐药突变，所有HBsAg阳性的患者在使用这些药物治疗HBV感染前均应进行HIV筛查。

丁型肝炎病毒（HDV）合并感染患者

目前，PegIFNa是唯一被证明对慢性HDV感染有抗病毒作用的药物。研究证实，经PegIFNa治疗的病毒学应答率约为17-47%。然而，治疗结束24周后HDV RNA阴性率相当低（约25%），超过50%的应答者在治疗结束24周后出现HDV复制的复发。因此，只要HBsAg存在于血清中，建议对所有接受治疗的患者进行长期随访检测HDV-RNA。约10%的PegIFNa患者在长期随访中可能出现HBsAg丢失，可作为HDV感染治愈的标志。

一些研究试图通过延长治疗时间来提高疗效。然而，缺乏明确的证据证明这种方法对大多数慢性HDV感染患者是有益的。即使在96周的PegIFNa治疗后，单独或联合TDF治疗，36-39%的有治疗反应的患者在治疗后24周出现复发。在第12周和第24周，通过HDV-RNA和HBsAg动力学，可以在一定程度上估计PegIFNa长期应答的效果。然而，如果治疗耐受性良好，不建议在这个阶段过早地停止PegIFNa，因为这些标记物的阴性预测值不是很强，并且早期无反应的患者可能后期会出现反应。

正在进行HBV DNA复制的HDV-HBV合并感染患者中，应考虑核苷酸类药物治疗，以阻断肝病患者体内残留的HBV复制。在失代偿性肝病患者中，不应使用PegIFNa。所有失代偿期患者如果检测到HBV-DNA，应考虑核苷酸类药物。    

丙肝病毒（HCV）共感染者

在慢性HBV感染的患者中，HCV合并感染加速了肝脏疾病的进展，增加了HCC的风险。因此，所有慢性HBV患者都应进行HCV和其他血源性病毒的筛查。随着有效的直接作用抗病毒药物（direct-acting antivirals，DAAs）治疗的出现，HCV抗病毒治疗发展迅速。在DAAs治疗期间或清除HCV后，存在HBV重新激活的潜在风险。因此，大多数HCV/HBV合并感染的晚期患者应进行有效的核苷酸类药物治疗。接受DAA治疗的HBsAg阳性患者应考虑在DAA后12周内进行联合核苷酸类药物预防，并密切监测。HBsAg阴性、抗-HBc阳性的DAA患者在ALT升高时应监测和检测HBV的再激活。

急性乙型肝炎

通过缩短与疾病相关的症状和降低慢性病的风险来提高生活质量是急性乙型肝炎的治疗目标，其中预防急性或亚急性肝衰竭是最主要治疗目标。超过95%的成人急性HBV感染会完全自发恢复，包括血清转化为抗HBs而无需抗病毒治疗。但是，严重或暴发性急性乙型肝炎会危及生命。严重急性乙型肝炎的特征是凝血障碍，或病程延长（即持续症状或明显黄疸持续4周），或急性肝衰竭的迹象。早期使用高效的核苷酸类药物抗病毒治疗可以防止进展为急性肝衰竭及随后肝移植或死亡。但是，对于已经表现为急性肝衰竭和晚期肝性脑病的患者，再开始抗病毒治疗效果是不明显。因此，在早期启动核苷酸类药物治疗严重急性乙型肝炎以降低增加慢性病的风险。

儿童

在大多数儿童中，慢性HBV感染是一个无症状的过程，病程一般较轻，大多数儿童不符合标准的治疗指征。因此，应谨慎考虑治疗。但应该注意出现重大临床并发症的风险。在符合治疗标准的儿童或青少年中，因为IFNa、LAM、ADV、ETV和TDF对他们是安全和有效的，是常规治疗方法。其中，TDF被证明不会产生耐药性。

孕妇

强烈建议在妊娠早期筛查HBsAg。在开始HBV治疗之前，应始与育龄妇女讨论，告知她们乙肝药物对胎儿的安全性。PegIFNa在怀孕期间是禁用的。目前还没有对孕妇使用LAM、ADV和ETV进行充分和良好的研究。但是，在动物和人体中发现使用TDF、TBV对胎儿没有造成伤害。因为TDF在HBV阳性孕妇中具有更好的药效性和安全性，所以该药是首选药物。

对于已经怀孕且没有发生肝纤维化进一步恶化的妇女，建议推迟治疗至孩子出生后。因为PegIFNa持续时间不长，如果育龄妇女患有晚期纤维化或肝硬化并同意推迟妊娠计划的，可尝试使用该疗法治疗。值得注意的是，在PegIFNa治疗期间仍需要有效的避孕措施。如果女性患者在HBV治疗期间意外怀孕，应重新评估治疗风险。晚期纤维化或肝硬化患者应明确继续治疗，首选治疗药物应为TDF。

大多数专家认为虽然尚未明确其机理，乙型肝炎病毒（HBV）的围产期传播主要发生在分娩时。因此，建议在出生后12h内进行乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（Hepatitis B immunoglobulin，HBIG）接种。这种预防措施将围产期传播率从90%降低到10%。HBIG和疫苗失败几乎只发生在HBeAg阳性、HBV DNA水平高和/或HBsAg水平高于4–4.5 log10 IU/ml的妇女。因为使用核苷酸类药物可以降低少数HBeAg阴性、病毒血症水平高但ALT水平正常的病毒血症水平，提高HBIG和疫苗接种的有效性，因此，核苷酸类药物预防措施可用于这些妇女中。在妊娠的最后三个月，可以使用LAM、TBV或TDF预防。其中，TDF因其安全性而成为首选药剂。核苷酸类药物治疗只是作为预防，即仅用于预防围产期传播，应该在分娩时或分娩后前3个月内停止。停止使用的潜在好处是不干扰母乳喂养。此外，TDF改善了未经治疗的母亲在怀孕期间或分娩后早期发生的丙氨酸氨基转移酶升高。

在哺乳期应用核苷酸类药物治疗的安全性尚不确定。因为母乳中可以检测到HBsAg，HBsAg阳性母亲进行母乳喂养是有争议的。在接受TDF治疗的妇女中，母乳中可以检测到替诺福韦，但因其口服的利用度有限，因此婴儿只接触少量浓度的替诺福韦。

接受免疫抑制治疗或化疗的患者

在接受化疗或免疫抑制治疗的HBsAg阳性、HBsAg阴性和抗HBc阳性患者中，HBV再激活的风险很高，特别是利妥昔单抗单独或与类固醇联合使用的患者体内。HBV再激活的风险可分为高风险（10%）、中等风险（1-10%）或低风险（1%）。因此，在进行免疫抑制治疗之前，所有化疗和免疫抑制治疗的候选者都应进行HBsAg、抗-HBs和抗-HBc的筛选。

所有HBsAg阳性的化疗和免疫抑制治疗的候选者应立即进一步评估和诊断HBV感染的阶段。所有这些患者都应该开始使用强效核苷酸类药物作为治疗或预防。相比之下，对慢性乙型肝炎患者（但不包括慢性肝炎患者）的最佳治疗仍然存在争议。预防性应用LAM已被证明可降低HBV再激活的风险以及相关的发病率和死亡率，但在低病毒血症的慢性HBV患者中，约有10%的患者和较高病毒血症水平的患者中，HBV再激活的风险仍然存在。最近的研究表明ETV或TDF可以成功地应用于此类患者，在这种情况下，建议使用ETV、TDF、TAF进行预防。在停止免疫抑制治疗后，预防性治疗应至少持续12个月（以利妥昔单抗为基础的方案为18个月），并且仅在基础疾病得到缓解时才停止。肝功能检查和HBV DNA检测应在预防期间每3至6个月进行一次。而且因为停药后HBV重新激活的可能性很大，因此，停药后至少12个月进行一次肝功能检查和HBV DNA检测。

HBsAg阴性，抗-HBc阳性者的HBV再激活风险差异很大。这些受试者可以在免疫抑制前检测血清HBV DNA。如果是病毒血症，则应与HBsAg阳性患者进行类似的治疗。

在高危人群中（10%），包括抗-HBc阳性的受试者，他们需要在肿瘤血液学环境中使用利妥昔单抗治疗，或接受干细胞移植治疗，建议进行抗病毒预防。在停止免疫抑制后，预防应至少持续18个月，并且在预防性停药后，监测应至少持续12个月。在HBsAg阴性、抗HBc阳性、接受长期高免疫抑制治疗的患者中，也可以考虑使用ETV、TDF或TAF进行预防。

在HBsAg阴性、抗-HBc阳性、有中度（10%）或较低（1%）HBV再激活风险的受试者中，通常推荐抗病毒治疗，而不是预防性治疗。这些抗-HBc阳性患者的主要病毒学事件是经常与肝炎有关的HBsAg再现（血清逆转）。由于HBsAg血清逆转可导致严重的，甚至致命的，急性肝炎，核苷酸类药物应尽早开始，与ALT水平无关。对于特殊病人，如免疫抑制持续时间长、对监测的依从性不好或新生物制剂的病毒再激活风险未知的，建议采用预防治疗，而不是抗病毒治疗。

最后，建议HBV血清阴性患者接种疫苗。在免疫功能低下的患者中，可能需要更高剂量或强化疫苗来获得抗-HBs的能力。     

透析和肾移植患者

在透析和肾移植的患者患有HBV病毒感染可能会导致严重的死亡率。所有透析和肾移植患者应筛查HBV标志物。可能透析和肾移植患者疫苗反应性受损，但HBV血清阴性患者应优先接种强化疫苗。所有HBsAg阳性的患者应进一步评估和诊断HBV感染的阶段。透析和肾移植患者应该以核苷酸类药物作为首选治疗策略。所有剂量的核苷酸类药物应根据eGFR-50 ml/min患者的eGFR值进行调整，但TAF除外，如果eGFR为15 ml/min，则不需要进行剂量调整。PegIFNa也可用于特定的患者。另外值得注意的是，鉴于透析可能降低ALT水平，必须谨慎使用该标记物来评估治疗适应症。HBsAg阴性、抗-HBc阳性的受试者不需要治疗或预防，但必须监测HBV标记物。

所有HBsAg阳性的肾移植患者均应接受抗HBV预防或核苷酸类药物治疗。考虑到肾脏安全性的问题，应该避免使用TDF。尽管过去有几项研究使用了LAM，但由于该药具有较高的耐药风险，因此不推荐使用。长期的核苷酸类药物治疗已经被证明可以减少肝脏并发症和提高生存率，因此核苷酸类药物的预防和治疗应长期持续。因为有排斥反应的风险，PegIFNa是禁止使用的。HBsAg阴性、抗-HBc阳性肾移植受者无需预防或治疗。建议对HBsAg进行监测，以确定少数HBsAg血清逆转的病例。

在使用核苷酸类药物治疗期间，应仔细监测肾功能。核苷酸类药物治疗期间肾功能的意外恶化可能需要改变治疗或剂量。还应该控制肾移植受者的动脉高压和糖尿病。

有肝外表现的HBV患者

对于有免疫相关肝外表现的HBV患者（包括血管炎、紫癜、结节性多动脉炎、关节炎、周围神经病变和肾小球肾炎），因为PegIFNa可使某些免疫介导的肝外表现恶化，因此，不应使用PegIFNa。但是，使用核苷酸类药物是安全有效的。因此，有复制性HBV感染和肝外表现的患者应接受核苷酸类药物抗病毒治疗。

失代偿性肝硬化的治疗

核苷酸类药物治疗失代偿性肝病的主要目的是实现临床补偿，避免肝移植。有强有力的证据表明抗病毒治疗能显著改善失代偿性肝硬化的发展，改善肝功能，提高生存率。因此，失代偿期肝硬化患者，不管HBV复制水平如何应立即使用具有高抗药性基因屏障的核苷酸类药物治疗以期在最短时间内实现完全的病毒抑制，并应进行肝移植评估。ETV和TDF都已被证明是有效的，是首选的治疗方案。HBV失代偿性肝硬化患者允许使用的ETV剂量为每天1毫克。尽管使用具有高抗药性基因屏障的核苷酸类药物治疗总体安全性较高，但仍有人担心失代偿期肝硬化患者发生乳酸酸中毒。所有使用的核苷酸类药物剂量必须根据肾功能进行调整。由于其良好的安全性，TAF对于失代偿疾病患者，尤其是肾功能不全患者，也是一个不错的治疗选择。然而，在这些患者群体中，关于TAF的安全性和有效性的研究还缺乏。PegIFNa在失代偿期肝硬化患者中禁用。另外，应密切监测患者对药物的耐受性和出现罕见的副作用，如乳酸中毒或肾功能不全。值得注意的是，即使在有效的核苷酸类药物治疗下，这些患者发生肝癌的风险也很高，因此必须进行仔细的长期肝癌监测。

肝移植术后HBV复发的预防

HBsAg阴性的患者接受了感染过HBV的捐赠者的肝，有HBV复发的风险，建议肝移植术后联合应用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和强效核苷酸类药物预防HBV复发。低复发风险的患者可以停止HBIG，但仍需要持续、有效的核苷酸类药物进行防治。

另外，在肝移植的情况下，当免疫系统受到治疗性抑制时，HBsAg阴性患者接受供体器官时，有可能出现HBV再激活。这些病人通常需要接受终生的LAM预防。